（三）童虫在人体内移行和发育为成虫的过程 移行途经: 童虫 入血管/淋巴管 右心 肺 左 心 大循环 肠系膜动脉 穿过毛细血管 肝肠门脉系统 肝内门V发育至雌雄合抱 肠系膜V末梢 定居、寄生、产卵

 伤寒细胞：增生活跃时巨噬细胞胞浆内每吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，以吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称~。  伤寒小结：伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿（typhoid granuloma）或伤寒小结（typhoid nodule）,　是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。 伤寒杆菌引起的炎症反应特点是在病灶内一般不见中性粒细胞浸润。

肠伤寒（低倍镜）A： 血管扩张充血，炎细胞浸润。中心部粉染区为伤寒肉芽肿。 肠伤寒（低倍镜）B： 伤寒肉芽肿的巨噬细胞，吞噬淋巴细胞、细胞碎屑。

1.肠道病变：伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立 淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展过程分四期，每期大约持续一周。  临床病理联系 1.肠道病变：伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立 淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展过程分四期，每期大约持续一周。 （1）髓样肿胀期： 肉眼：起病第一周，回肠下段淋巴组织略肿胀， 隆起于粘膜表面，色灰红，质软，表面凹凸不平，状似脑回，故称为“髓样肿胀”。 镜下：见肠壁淋巴组织内伤寒细胞增生，形成伤寒 肉芽肿。周围肠壁组织充血、水肿，有淋 巴细胞、浆细胞浸润。

肠伤寒（髓样肿胀期） 回肠黏膜表面有肿胀隆起的集合淋巴结及孤立淋巴结，质软，表面似脑回，边界清楚。

伤寒肉芽肿：由大量伤寒细胞构成，胞浆内有吞噬的红细胞。 右下为放大的伤寒细胞。

临床表现 患者表现为体温梯形上升，第一周末可达40－41°C，并伴有头痛、食欲缺乏、全身乏力、肝脾肿大及相对缓脉和中性粒细胞减少等。血及骨髓细菌培养阳性率高。

（2）坏死期 相当于发病第2周 肠壁内淋巴组织的明显增生→局部组织因血管受压而缺血+致敏淋巴组织对细菌及毒素的强烈过敏反应→淋巴组织中心部发生多数小灶性坏死。 镜下：坏死组织呈一片红染无结构物质， 而周边及底部仍可见典型的伤寒肉芽肿。

临床表现 此期由于伤寒杆菌的内毒素不断吸收入血和组织坏死，故中毒症状更加明显，体温可持续在39～40℃之间，多呈稽留热型。 皮肤出现玫瑰疹，分布于胸、腹壁皮肤，直径2~4毫米，压之褪色，一般在数日内消失。 玫瑰疹的发生原因：伤寒杆菌栓塞了皮肤毛细血管或伤寒杆菌及其毒素刺激皮肤毛细血管扩张、充血。此期血中抗体滴度升高，故肥达反应阳性。

肠伤寒（坏死期） 肠黏膜有两处肿胀并坏死的淋巴组织，呈褐色并凹陷，组织失去水分，干燥无光泽，边缘隆起。

相当于发病的第3周。此期由于小坏死灶互相融合、溶解、脱落而形成溃疡。 （3）溃疡期 相当于发病的第3周。此期由于小坏死灶互相融合、溶解、脱落而形成溃疡。 溃疡特点：外形与淋巴小结的分布及形态一致，呈圆或椭圆形，溃疡的长径与肠管纵轴平行，此为伤寒溃疡的特点。溃疡深浅不一，常穿透粘膜肌层达粘膜下层，严重者可穿透肌层和浆膜，引起肠穿孔。如累及大血管，则可引起肠出血。 临床表现与坏死期大致相同。

肠伤寒（溃疡期） 回肠黏膜可见圆形或椭圆形的溃疡，边缘隆起，质软，底不平，其长轴与肠长轴平行。

肠伤寒（穿孔） 肠黏膜有两个病灶，上部肠伤寒并溃疡形成，下部为合并穿孔。

临床上患者体温下降，并伴有出汗，其它症状及体征逐渐消失。 （4）愈合期 发病的第4周。坏死组织完全脱落干净，溃疡底部及边缘长出肉芽组织将溃疡填平，周围的肠粘膜上皮再生而愈合。由于病灶的长径与肠管纵轴相平行，故不致肠狭窄。 临床上患者体温下降，并伴有出汗，其它症状及体征逐渐消失。

单核巨噬细胞系统的其他组织病变 (1)肠系膜淋巴结病变：回肠下段的肠系膜淋巴结明显肿大，充血，质软。镜下：淋巴窦扩大，充满伤寒细胞，并有伤寒肉芽肿形成，严重者可有灶性坏死。 (2)脾脏：中度肿大，包膜紧张，质软，切面呈暗红色。镜下：脾窦高度充血，脾髓及脾窦内有大量巨噬细胞增生，形成伤寒肉芽肿及散在坏死灶。

尸检所见：两侧胸腔脏层与壁层广泛粘连。喉及气管水肿，声带黏膜粗糙，有结核结节形成。 病史摘要：患者，女，53岁  因咳嗽、咳痰、消瘦一年多，症状加剧两个月，声嘶及下肢浮肿半个月入院。患者自一年多前开始咳嗽、咳痰，以后频繁加剧。曾吐血几次，最多者达几百毫升。反复出现畏寒、发热及胸痛。半年前咳痰量增多，精神萎靡，并有腹痛、腹泻及便秘。两月前开始除上述症状加重外，还出现声嘶、喉痛、吞咽困难、下肢浮肿。入院体检：体温38℃，慢性重病容，消瘦苍白，贫血。两肺布满小湿罗音。腹壁有压痛。X光透视右肺上部有大小不一的透亮区及斑状阴影。痰检抗酸菌（+）。 尸检所见：两侧胸腔脏层与壁层广泛粘连。喉及气管水肿，声带黏膜粗糙，有结核结节形成。 病例一： 患者，女，5岁，2个多月来发热、咳嗽，食欲减退，盗汗。近一周头痛、嗜 睡，时有喷射状呕吐及阵发性强直性抽搐。实验室检查：WBC 12´109/L，分类：N 0.11，L 0.7，M 0.17，E 0.01。血沉： 49mm/h。T40.1℃，住院治疗13天，治疗无效，病情恶化，呼吸困难，抢救无效死亡。 尸检所见： 右肺下叶上部肺膜下有一灰白色病灶，与上肺叶肺膜粘连，切面见病灶大小为2cm´1.5cm，内为干酪样坏死物。两肺各叶表面及切面均可见弥漫散在的灰白色粟粒大小的结节。肝脏、脾脏也布满灰白色粟粒大小的结节。脑膜有多量散在的灰白色粟粒大小的结节，脑回变平，脑沟变浅，在桥脑、脚间池等处的蛛网膜下腔内有多量灰黄色浑浊的胶冻样液体。切面脑室扩张，室管膜表面有灰白色渗出物附着。镜下见脑膜血管充血、水肿，有多量的结核结节，并有大量淋巴细胞浸润。 讨论：1、本病例死前作何诊断？写出诊断依据。  病例二： 病史摘要：患者，女，53岁  因咳嗽、咳痰、消瘦一年多，症状加剧两个月，声嘶及下肢浮肿半个月入院。患者自一年多前开始咳嗽、咳痰，以后频繁加剧。曾吐血几次，最多者达几百毫升。反复出现畏寒、发热及胸痛。半年前咳痰量增多，精神萎靡，并有腹痛、腹泻及便秘。两月前开始除上述症状加重外，还出现声嘶、喉痛、吞咽困难、下肢浮肿。入院体检：体温38℃，慢性重病容，消瘦苍白，贫血。两肺布满小湿罗音。腹壁有压痛。X光透视右肺上部有大小不一的透亮区及斑状阴影。痰检抗酸菌（+）。 尸检所见：两侧胸腔脏层与壁层广泛粘连。喉及气管水肿，声带黏膜粗糙， 有结核结节形成。 肺：两肺膜增厚，右上肺有一厚壁空洞。各肺叶可见散在大小不一的黄白色病灶，以肺上部为重。镜下见结核结节及大片干酪样坏死区。 肠：小肠中下段见十多处圆形或腰带状溃疡，边缘潜掘状。 讨论：1、本病例的主要病变是什么？写出病理诊断。 2、各脏器的病变中，哪个是主要的？哪些是次要的？它们之间有何关系？ 3、本病例的死亡原因是什么？  七. 病例分析题： 1.     肺原发综合征。依据：（1）5岁；（2）有发热、食欲下降、盗汗等中毒症状；（3）实验室检查外周血白细胞总数增高，分类淋巴细胞增高，血沉加快；（4）尸检所见肺原发综合征病变。 2. 急性全身粟粒性结核病。依据：尸检所见两肺、脾脏、肝、脑膜上均有灰白色粟粒大小的结节。 3.结核性脑膜炎：依据：（1）患者有头痛、喷射状呕吐、强直性抽搐等颅内高压何脑膜刺激征症状。（2）尸检所见：脑膜有结核结节，蛛网膜下腔、室管膜上均可见结核性炎性渗出物货物坏死物。   1.     病理诊断：（1）继发性肺结核病：①右肺慢性纤维空洞型肺结核病合并急性空洞形成。 ②干酪样肺炎 ③结核性纤维素性胸膜炎               （2）喉结核病               （3）小肠中下段结核病伴多发性溃疡形成 2. 主要病症：右肺慢性纤维空洞型肺结核病合并急性空洞形成。因病变空洞与支气管相通，含结核杆菌的干酪样坏死物经支气管播散，引起干酪样肺炎。病变波及胸膜，引起结核性纤维素性胸膜炎。因病变空洞与支气管相通，经常排出含菌痰液引起喉结核。咽下含菌的痰液引起肠结核病。 3.死因：干酪样肺炎引起呼吸衰竭。

肺：两肺膜增厚，右上肺有一厚壁空洞。各肺叶可见散在大小不一的黄白色病灶，以肺上部为重。镜下见结核结节及大片干酪样坏死区。 肠：小肠中下段见十多处圆形或腰带状溃疡，边缘潜掘状。 讨论： 1.本病例的主要病变是什么？写出病理诊断。 2.各脏器的病变中，哪个是主要的？哪些是次要的？它们之间有何关系？ 3.本病例的死亡原因是什么？ 

1.  病理诊断： （1）继发性肺结核病： ①右肺慢性纤维空洞型肺结核病合并急性空洞形成。 ②干酪样肺炎 ③结核性纤维素性胸膜炎 （2）喉结核病    （3）小肠中下段结核病伴多发性溃疡形成 2. 主要病症：右肺慢性纤维空洞型肺结核病合并急性空洞形成。因病变空洞与支气管相通，含结核杆菌的干酪样坏死物经支气管播散，引起干酪样肺炎。病变波及胸膜，引起结核性纤维素性胸膜炎。因病变空洞与支气管相通，经常排出含菌痰液引起喉结核。咽下含菌的痰液引起肠结核病。 3.死因：干酪样肺炎引起呼吸衰竭。