慢性肾功能衰竭 课堂目标： 1、说出慢性肾功能衰竭的定义 2、了解慢性肾衰常见病因及发病机理 3、描述慢性肾衰的分期及临床表现 4、陈述慢性肾衰的治疗原则 5、能够为慢性肾衰患者制定护理计划
一、定义 由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。
二、病因 1、各种原发慢性肾脏疾病：慢性肾炎，占50 ~ 60%；慢性肾盂肾炎，15 ~ 20%。 2、全身性疾病：狼疮肾，糖尿病肾病 3、尿道梗阻：尿路结石，前列腺增生
三、发病机理 1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高率过学说 4、肾小管高代谢学说
5、尿毒症各种症状的发生机制（毒素） （1）小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类等蛋白质代谢产物 （2）中分子毒性物质：血内潴留过多的激素（PTH），多肽等 （3）大分子毒性物质：肾降解能力下降，胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶
四、分期 肾功能不全代偿期 氮质血症期 肾功能衰竭期 GFR(ml/min) >50 25 ~ 50 <25 SCr(mg/dl) <2 >2 >5 BUN(mg/dl) >25 >55 肾功能不全 无 有 其它症状 消化道 贫血 各系统
五、临床表现 （一）各系统症状 1、消化系统：最早、最突出，初期厌食腹胀，后期可有恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至出现消化道出血。
2、神经系统： 初期：疲乏无力、头疼头晕、失眠、记忆力减退、四肢麻木、表情淡漠 晚期：嗜睡、幻觉、肌肉颤动，甚至抽搐、昏迷
3、心血管系统 水、钠潴留 （1）高血压 肾素分泌增加 引起：a.左心扩大，心肌损害 心衰 b.全身小动脉硬化，尤其是视网膜小动脉硬化 视力障碍或视网膜出血 c.肾小动脉硬化 肾衰加重
（2）心力衰竭 患者出现水肿，心率增加，呼吸困难，颈静脉怒张等症状。 （3）尿毒症性心包炎：心包积液、心包填塞 （4）冠心病：心绞痛、心梗、心衰
4、血液系统： （1）贫血：为首发症状，RBC产生减少、破坏增多。 （2）出血倾向：皮下瘀斑，鼻出血，牙龈出血，消化道出血 （3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易发感染
5、呼吸系统： 代谢产物潴留引起酸中毒，可出现尿毒症性支气管炎，肺炎，胸膜炎；肺部X线检查典型者称“尿毒肺”。
6、皮肤症状： 尿素从汗腺中排泄出来，凝集成白色结晶 尿毒霜，刺激皮肤 尿毒症性皮炎，常表现为皮肤瘙痒，难以忍受，面部肤色常较深，并失去光泽，有轻度浮肿感 尿毒症面容
（二）各种代谢障碍 1、代酸：均有，但轻重不一。 2、水代谢障碍 （1）脱水：肾小管浓缩功能下降，引起多尿、夜尿；呕吐、腹泻。 （2）水肿：肾小管稀释功能下降，饮水不能排除体外，水潴留。
3、钠的代谢 摄入钠少 低钠血症 腹泻：排碱性肠液 肾小管回吸收钠减少 长期应用利尿剂 症状：疲乏无力、厌食、恶心、呕吐、血 压下降
4、低钙血症与高磷血症 血磷的浓度由肠道对磷的吸收及肾脏的排泄来调节。当残余肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷升高。 高血磷可使钙沉积于软组织，引起软组织钙化，使血钙浓度下降。
5、钾平衡失调 腹泻 （1）低钾血症 大量排钾利尿剂 摄入钾少 感染 （2）高钾血症 酸中毒 大量保钾利尿药
6、代谢失调 （1）体温过低 （2）碳水化合物的代谢异常 （3）高尿酸血症 （4）脂代谢异常
7、易于感染 机体免疫功能低下 WBC功能异常 抵抗力降低 主要死因之一，常见肺部及尿路感染。
8、肾性骨营养不良：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症 9、内分泌失调：肾素升高、1,25(OH)2D3下降、EPO减少等。
六、实验室检查 1、血常规： Hb<80g/L,RBC WBC感染或中毒时 PLT一般正常，但粘聚的功能减退 ESR
2、尿常规： 尿比重低，尿沉渣中出现RBC、WBC管型。 3、生化：Na、K、Ca、P、Cr、BUN
七、治疗 （一）、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 （二）、延缓慢性肾衰竭的发展 限制蛋白饮食 1、饮食治疗 高热量摄入 其它 1、饮食治疗 高热量摄入 其它 2、必需氨基酸的应用 3、控制全身性和肾小球内高压力
（三）并发症的治疗 1、水、电解质失调 a.钠、水平衡失调 b.高钾血症 c.代谢性酸中毒 d.钙磷平衡失调
2、心血管和肺部并发症 a.高血压：利尿 b.心力衰竭：透析 c.心包炎：透析，心包填塞切开引流 d.尿毒症肺炎：透析 3、血液系统并发症：EPO 4、肾性骨病：及时纠正钙磷代谢失衡，骨化三醇 5、感染：肾毒性最小药物
（四）透析疗法：血液透析、腹膜透析 （五）肾移植：1年存活率85%，5年存活率60%。
八、护理诊断 1、营养失调 2、体液过多 3、活动无耐力 4、有感染的危险