第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法 张佳

教 学 目 的 详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体 简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法 说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则 解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念

教 学 要 求 1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法 2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 3.几种特殊情况的液体疗法原则

教 学 重 点 小儿体液平衡的特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法

小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点

体液的总量和分布 不同年龄的体液分布(占体重的％) 体液分布 新生儿 1岁 2～14岁 成人 总 量 80 70 65 55～60 体液分布 新生儿 1岁 2～14岁 成人 总 量 80 70 65 55～60 细胞内液 35 40 40 40～45 细胞外液 45 30 25 15～20 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 10～15

体液的电解质组成 Na＋（占90％以上） 细胞内液 K＋（占78%） Mg2＋、HP042－ Cl－ HCO3－

水代谢的特点 年龄愈小，每日需水量相对愈大 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟

水的生理需要量 小儿每日水的需要量 年龄（岁） 需水量(ml／kg) ＜1 120～160 1～3 100～140 4～9 70～110 ＜1 120～160 1～3 100～140 4～9 70～110 10～14 50～90

水的排出 不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(ml／kg) 早产儿或足月新生儿 750～1000g 82 婴儿 19～24 幼儿 14～17 儿童 12～14

体液平衡调节功能不成熟 肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒

水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 分度

脱水 脱水程度 即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。 脱水性质 体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。

脱水程度 脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%～10% 10%以上

脱水性质 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 ＜130mmol/L 130～150mmol/L ＞150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹

钾平衡紊乱 低钾血症 正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症

低钾血症病因 1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.补液时钾向细胞内转移 补

低钾血症表现 神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒

低钾血症治疗 1.治疗原发病 2.补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg 重症者静脉全日量10％KCl l～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时 见尿补钾，持续给钾4～6日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾 原则

高钾血症病因 1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.细胞内钾移出过多

高钾血症表现 神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等

高钾血症治疗 当血清钾>6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析 治疗

酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 临床最常见。指血液H＋浓度增高或HCO3－浓度降低。 代谢性碱中毒 由于体内H＋丢失或HCO3－蓄积所致。 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。

代谢性酸中毒病因 1.正常阴离子间隙(anion gap，AG) 型 (1)体内失碱过多 (2)摄酸过多 (3)输入过多不含 HCO3－的含钠液 2.高AG型 (1)产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症 (2)排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒

代谢性酸中毒表现 代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 ［HCO3－] (mmol/L) 18～13 13～9 <9 轻度 中度 重度 ［HCO3－] (mmol/L) 18～13 13～9 <9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀

代谢性酸中毒治疗 主张PH<7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高［HCO3－] 5 mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－] 1mmol／L）2～4小时可重复 (2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏ (3)(22－测［HCO3－] （mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数 (4) 碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重 将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量 Zhil治疗

代谢性碱中毒病因 1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素

代谢性碱中毒表现 轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦

代谢性碱中毒治疗 (1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9％氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙

呼吸性酸中毒病因 1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变

呼吸性酸中毒表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷

呼吸性酸中毒治疗 治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用

呼吸性碱中毒病因 1.呼吸中枢兴奋或运动增强 2.过度通气 3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长

呼吸性碱中毒表现 突出症状为呼吸深快 其他症状与代谢性碱中毒相似

呼吸性碱中毒治疗 主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂

液体疗法时常用溶液及其配制 1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液

非电解质溶液 5％葡萄糖溶液为等渗液 10％葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量 不计其张力

电解质溶液 0.9％氯化钠溶液，为等渗液 林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙 碳酸氢钠、乳酸钠溶液 氯化钾溶液

混合溶液 常用混合溶液的组成 2：1液 2 — 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 溶液种类 生理 5%～10%葡 1.4％碳酸氢 张力 用途 盐水(份) 萄糖溶液(份) 钠溶液(份) 2：1液 2 — 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 1 1 — 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 1 2 — 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 — 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 — 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 — 1/5 高热、肺炎

液体疗法 目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏 基本方法：三定即定量、定性、定速 原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补(见尿补钾、防惊补钙) 补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量 补液的方法：口服补液法、静脉输液法

口服补液盐溶液 口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口服溶液 治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替，为2/3张液，总钾浓度为0.15%

口服补液法 用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜口服补液 用于补充累积损失量和继续损失量 累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，在8～12小时内喂完 继续损失量按实际损失补给

静脉补液 液体疗法的定量、定性、定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量（ml/kg） 定量（ml/kg） 轻度 30~50 10~40 60~80 90~120 中度 50~100 120~150 重度 100~120 150~180 定性 低渗性 2/3张 1/3～1/2张 1/4～1/5张 等渗性 1/2张 高渗性 1/3～1/5张 定速 约每小时8～10 ml/kg，重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善血循环及肾功能，一般用2∶1 液20ml/kg，总量不超过300ml，在30～60 分钟内快速输入。 时间 8～12小时内 24小时