肝硬化腹水的内科治疗
肝硬化是多种肝病终末期的共同病理变化，其失代偿阶段的标志之一是腹水生成。腹水是肝硬化严重的并发症，其发生是严重的肝功能损害和门脉高压的结果，预后不佳。75%以上的腹水是肝硬化引起的。腹水增多提示严重门脉高压和肝功能不全，往往是肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志。肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50%，并发腹水的患者其3年生存率不足50%，难治性腹水1年病死率超过50%。
治疗 一、基本治疗 二、药物治疗
一、基本治疗 卧床休息和限制钠盐摄入是最基本的疗法。
卧床休息 卧床休息治疗腹水的机制：卧床休息可增加肝血流量及肾钠的排泄并有利尿作用。
限制钠盐摄入 目前倾向采用短期严格限钠、低(少)盐饮食、适当补钠的原则,其主要根据患者血尿钠和腹水的量决定钠的入量。一般每日摄入0·5~3 g食盐比较合适,对利尿剂治疗反应差的患者则要根据24 h尿钠排泄率严格控制。
钠的入量 尿钠<10 mmol/L,钠摄入为250 ~ 500 mg/d;
水的摄入 水的摄入限制要求不严格,只有肝硬化伴有低钠血症,且严格限制钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者应限制水摄入。一般摄入量<1 500 ml/d,如血钠<130 mmol/L,摄入水量应控制在1 000 ml/d,或应减至500~700 ml/d。
二、药物治疗 对经过上述基本治疗后腹水仍不消退者,应予以药物治疗,主要包括利尿剂、血管活性药物及白蛋白等 .
利尿剂 利尿剂是治疗肝硬化腹水的重要手段,目前常用药物为螺内酯(安体舒通)和呋噻米(速尿)。前者代谢产物烯睾丙内酯可竞争性抑制醛固酮与肾脏皮质及髓质集合管细胞浆中的受体蛋白可直接结合;后者则抑制髓襻升支吸收钠与氯,利尿作用明显。
双氢克尿塞可直接结合肾血管使其收缩,肾小球滤过率降低和心排量减少,不因抑制碳酸酐酶,使肾小管NH+分泌减少及尿素氯增高,易诱发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的治疗。
利尿剂的应用原则 从小剂量开始; 视尿量或根据尿Na+/尿k+比值调整; 联合用药; 保钾与排钾联用并主张保钾利尿药连续使用; 排钾间歇给药。
对轻度腹水者,单独应用螺内酯100~500 mg/d; 中度腹水且对螺内酯疗效不够满意者加用呋塞米联合用药; 若疗效不理想者,如尿钾高(>40 mmol/L)而尿钠低,则增加螺内酯剂量,如尿钾低(<20 mmol/L)则增加呋塞米;如尿钠高(>80 mmol/L)则患者不应继续低钠饮食。
利尿剂的用量 安体舒通和速尿的比例一般为10:4，这样可以维持正常的钾浓度。安体舒通最大量可增至每日400mg，速尿每日最大量可到160mg。
停用利尿剂的指征 ①肝性脑病; ②尽管限制水，血钠仍<l20mmol/L; ③血肌配>l20mmol/L; ④临床上出现的明显的应用利尿剂出现的并发症（低钾血症。低氯性碱中毒、低血压、休克、急性肾功能衰竭）; ⑤高钾血症和代谢性酸中毒。
补充白蛋白 对于血浆过低者补充白蛋白和新鲜血浆，白蛋白的补充量建议隔日10~20g，间断给予新鲜血浆，可以补充各种凝血因子，同时使利尿剂效果不佳者产生利尿作用。
血管活性药物的使用 针对肝硬化腹水外周动脉血管扩张后激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统、增加肾脏血管阻力的病理机制，应用血管活性药物有助于增加肾脏的滤过率，减少钠水储留。如与利尿剂配合应用，有一定的促进排钠利尿作用。
可选用的药物 ①酚妥拉明 ②多巴胺 （0、5~2µg/㎏） ③伊那普利 ④前列腺素El ⑤勃乐斯
生长激素应用 肝硬化患者蛋白质代谢障碍的根本原因是生长激素抵抗。输注外源性白蛋白,可抑制白蛋白基因表达和内源性白蛋白合成,一旦停止应用,血浆白蛋白浓度很快下降而补充重组人生长激素能纠正生长激素抵抗,使胰岛素样生长因子增高,改善肝功能,促进肝脏蛋白质的合成,腹水减少。 用法：目前常用的制剂为思增(saizen),每次 2 ~4 U皮下或肌肉注射,2~3次/周,连用8周
自身腹水回输 该疗法包括腹水直接静脉回输、腹水浓缩静脉回输。 作用机理为：利用自体资源补充血浆蛋白,提高胶体渗透压,改善有效循环血量及肾功能,抑制醛固酮和抗利尿激素的生成,从而使腹水消退,是治疗顽固性腹水的好方法。
大量放腹水 大量放腹水是治疗肝硬化腹水快速、安全、有效的治疗方法。该疗法与腹水浓缩回输原理是异途同归,可解决大量腹水和血管内容量过多与有效循环血量不足这一矛盾。
大量放腹水而不扩容,对全身血流动力学、血管活性激素和肾功能还是有影响的,可致血尿素氮、肌酐增加。 在补充蛋白的情况下,对利尿剂耐药的张力性腹水病人,每次放腹水4~6 L是安全的,补液后补充白蛋白10 g/2 L,其电解质、血清肌酐改变明显减少。
综述 内科治疗肝硬化腹水已取得较好的临床效果,尤其是随着对肝硬化腹水发病机制的深入研究和对利尿剂的进一步认识,其临床疗效已有明显提高。
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