危 重 病 医 学 牡丹江医学院麻醉学教研室

第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊断 水与电解质平衡是细胞正常代谢维持脏器功能乃至人体生命所必需的条件 疾病 威胁生命 创伤 破坏平衡 第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊断 水与电解质平衡是细胞正常代谢维持脏器功能乃至人体生命所必需的条件 疾病 威胁生命 创伤 破坏平衡 感染 误治

第一节 麻醉手术对水.电解质平衡的影响 一体液治疗的基础知识 体液总量 60%:细胞内液40% 、细胞外液20% 血浆、蛋白 细胞 体液总量 60%:细胞内液40% 、细胞外液20% 细胞 血浆、蛋白 钠钾ATP 钾 钠

第一节 麻醉手术对水.电解质平衡的影响 1．晶体溶液：低渗 等渗 高渗 维持性液体输注 补充性液体输注 治疗性液体输注 ２胶体溶液． 1．晶体溶液：低渗 等渗 高渗 　　　　维持性液体输注 　　　　补充性液体输注 　　　　治疗性液体输注 ２胶体溶液．　 　　　　血容量不足 　　　　麻醉引起的容量不足 　　　　低蛋白血征

第一节 麻醉手术对水.电解质平衡的影响 二、麻醉对水.电解质平衡的影响 麻醉药 药量 麻醉方法 椎管内麻醉 机械通气 　　麻醉药 药量 　　麻醉方法 椎管内麻醉 　　机械通气 三、手术创伤对水.电解质平衡的影响 补充出潴留于第三间隙的血浆和组织间液量 　　补充生理性体液丢失量 　　补充血液丢失所致的循环血液量 　　注意病人脏器的功能及手术部位

第二节 围术期液体治疗 一、围术期体液量平衡失常的诊治 (一)体液补充量的分析 术前 术中 术后 1.麻醉手术前液体的改变 第二节　　围术期液体治疗 一、围术期体液量平衡失常的诊治 (一)体液补充量的分析 术前 术中 术后 1.麻醉手术前液体的改变 2.麻醉手术期间病人体液的改变 正常基础需要量 术前禁食水 术前丢失 麻醉手术期间体液再分布

第二节 围术期液体治疗 （二）围术期液体治疗 １．术中液体治疗:围术期生理需要 麻醉手术期间失血 围术期生理需要 额外补充量 失血 第二节　　围术期液体治疗 （二）围术期液体治疗 　　１．术中液体治疗:围术期生理需要 麻醉手术期间失血 围术期生理需要 额外补充量 失血 血管扩张补充量 2.术后所需要的体液量 基础需要量 术后额外丢失量 相加围术中输入

第二节 围术期液体治疗 (三) 体液治疗的实施 1．有效循环血容量基本充足 2．有效循环血容量不足 第二节　　围术期液体治疗 (三) 体液治疗的实施 1．有效循环血容量基本充足 2．有效循环血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足： (2)当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足时:液体补充应兼顾胶体液和晶体液，可按1:2的比例补给。

第二节 围术期液体治疗 输液速度取决于： ①.体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度； ②.输入液体的品种； 第二节　　围术期液体治疗 输液速度取决于： ①.体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度； ②.输入液体的品种； ③.病情，特别是心、肺和肾功能； ④.监测结果。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 （一）低钠血症 （二）高钠血症 （三）低钾血症 （四）高钾血症 （五）低镁血症 （ 六）高镁血症

第二节 围术期液体治疗 二、围术期电解质平衡失常的诊断 (一)低钠血证(hyponatemia)是指血清钠浓度低于135mmol/L。 第二节　　围术期液体治疗 二、围术期电解质平衡失常的诊断 (一)低钠血证(hyponatemia)是指血清钠浓度低于135mmol/L。 1.分类 低渗性低钠血症； 等渗性低钠血症； 高渗性低钠血症； 细胞外液容量减少性低钠血症； 细胞外液容量正常性低钠血症； 细胞外液容量增多性低钠血症

二、围术期电解质平衡失常的诊断 2.病因及病理生理 低钠血症一般为低渗性。 当脂质和蛋白在血浆中浓度增高时血浆渗透浓度可正常； 当尿毒症，高血糖和静脉输注甘露醇等药液时，血浆渗透浓度可升高。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 （1）伴有细胞外液容量减少的低钠血症（缺钠性低钠血症depletional hypona-tremia)又称低渗性脱水（hypotonic dehydration）。 治疗: 1.纠正低钠血症所需的Na十（mmol）＝（140-实测[Na十] mmol) x体重（kg) x 0.6。 2.在治疗过程中，应经常监测血钠值，根据病人的病情不断调整治疗方案，做到边监测边治疗。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 （2）伴有细胞外液容量正常的低钠血症 1.病因：皮质醇不足如垂体功能低下和激素治疗突然中断，甲状腺功能低下，抗利尿激素（ADH）分泌过多等。 2.临床上无明显水肿，并不引起显著的血容量变化。 治疗:对正常容量性低钠血症，一般可给含钠等渗液治疗，并根据病情应用利尿药。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 （3）伴有细胞外液容量增多的低钠血症： 1、病因：心力衰竭、肝硬化、肾病综合征，经尿道前列腺电切术引起的TURP综合征及术中、术后用大量5％葡萄糖液补充血容量等，又称为稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia)。 2、症状：水潴留于组织间并转移至细胞内，严重时可出现颅内压增高及中枢系统的症状及体征，并有组织水肿。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 治疗: 对高容量性低钠血症，可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗。 治疗: 对高容量性低钠血症，可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗。 严重低钠血症（血钠浓度110--115mmol/L)或有严重的神经系统症状者，应紧急处理、尽快将血钠浓度提高到120 -125mmol/ L，并监测神经系统症状及体征的变化。 最可靠的治疗方法: 呋塞米 尿量200~300ml/h，同时补充3%氯化钠，血清钠120--125mmol/L为止。一般需要4-6小时。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 高钠血症(hypematremia) 血Na+>145mmol/L。1.高渗性脱水 特征：是低渗液的丢失。 病因： 发热； 气管造口； 机械通气气道水分丢失； 糖尿病； 渗透性利尿等。

二、围术期电解质平衡失常的诊断 治疗: 对高钠伴有细胞外液量不足的病人，治疗时首先要补充血容量.开始治疗时可输入等张生理盐水，严重时可给予血浆或其他容量扩张剂。一旦循环衰竭纠正、组织灌注充足后，再给予低张盐水。 补液量可按血钠值估算： 需水量（L）＝体重（kg）×0.6（1-140mmol / L/实测[Na+] mmol/L）。

（三）低钾血症 血清K+<3.5mmol/L称低钾血症(hypokalemia)。 低钾血症的分类：

（三）低钾血症 低钾血症的常见病因有： ①.钾摄入不足（或）丢失过多。 ②.钾在体内分布异常。 治疗:1.钾的补充必须根据发生低钾的原因 2.静脉滴注氯化钾时，应注意浓度和速度。浓度不应超过40~60mmol/L，速度不宜超过10~20mmol/h。一般估计成人每输入40mmol钾可提高血钾lmmol/L。

（四）高钾血症 血清K十＞5.5mmol/L即为高钾血症（hyperkalemia) 。 常见的病因有： ①钾再分布导致高钾血症； ②总体钾过多，因摄入过多及（或）排钾减少 治疗:去除病因为主，并停止钾的摄入。 当血钾过高(>6mmol/L）或心电图有改变时，需采取紧急治疗措施： ①.拮抗钾的生理作用，用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20m1静注，必要时可重复使用。 ②.5%碳酸氢钠静滴100--200m1，持续约数小时。 ③.胰岛素的应用

（五）低镁血症 1、血清镁＜0.75mmo1/L时即可诊断为低镁血症（hypomagnesemia)。 低镁血症的常见病因有： ①.镁摄入不足； 营养不良，长期禁食，有持续镁丢失而补镁不足； ②.镁排除过多:腹泻，持续胃肠引流等，大量利尿，醛固酮增多症等。 3.治疗: 口服 肌注 静点

（六）高镁血症 血清镁浓度＞1.25mmo1/L时即可诊断为高镁血症（hypermagnesemia) 。 1.病因 2.临床症状 3.治疗

第三节 体液治疗的监测 体液治疗期间的临床监测十分重要，它能 供输液量是否适当的生理学指标，而且可 动态观察，以便在临床治疗中不断调整治 第三节 体液治疗的监测 体液治疗期间的临床监测十分重要，它能 供输液量是否适当的生理学指标，而且可 动态观察，以便在临床治疗中不断调整治 方案。 1．一般检查 2．生命体征监测 血压 心率 中心静脉压 3．实验室检查

课后思考题 1.术中输液包括哪几部分 2.体液治疗的生命体征监测 3.高钾血证的治疗

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