腦傷患者的精神科藥物治療 謝光煬 台灣大學醫學士暨理學博士 奇美醫學中心精神科主治醫師 南台科技大學生科所助理教授

腦傷的自然病程 階段 時程 治療目標 急性期 數日至數週 急救，讓傷勢穩定下來 亞急性期 數週至數月 復健，協助患者回到社區 慢性期 6-12個月 持續復健，協助患者恢復功能 治療難以恢復的後遺症， 協助患者適應失能 (腦傷後的6-12個月為恢復期，有機會自動修復)

腦傷患者在急性期，和在後續的階段有不同的精神科問題： 前者是譫妄， 後者是腦傷造成的精神科症狀。

急性期的譫妄 腦傷的精神科症狀 精神科藥物的神經保護作用 精神科藥物治療的注意事項

譫妄 (delirium) 是什麼 ? 急性發作的意識障礙與認知功能障礙，在一天當中會起起伏伏、時好時壞。 可以視為「急性腦衰竭」。 是由於生理或身體狀況出現問題，影響腦部的運作而引起精神狀態的異常。 是一種症候群(症狀的集合)，不是一種疾病。

譫妄的原因 (1) 腦傷、顱內出血、中風、腦瘤、水腦、癲癇發作 藥物中毒或戒斷 (例如酒精、安眠藥、類固醇、鴉片類等) 貧血、低血氧、心臟衰竭、呼吸衰竭 營養不良、脫水、維生素缺乏 血糖、電解質、酸鹼、內分泌失衡 肝衰竭、腎衰竭 微生物感染、敗血症、發燒、發炎 創傷、灼傷、骨折、手術

譫妄的原因 (2) 上述原因皆可導致腦部環境惡化。 神經細胞在惡劣條件下功能受損，伴隨 自由基的產生與神經傳導物質的失衡， 乙醯膽鹼過低，多巴胺過高。

譫妄的臨床表現 意識障礙，注意力不集中。 認知功能障礙 (例如定向感異常、記憶力減退) 睡眠障礙、日夜顛倒 活動力改變: 可能躁動不安、紊亂干擾 ，也可能虛弱無力、昏沉嗜睡 。 情緒障礙: 可能暴躁易怒，也可能焦慮或憂鬱。 精神病症狀: 妄想、幻覺、脫序的言語或行為

治療譫妄的原則 (1) 找出引起譫妄的原因，予以排除，譫妄即可在一至兩週內逐漸改善。 處理顱內病灶，預防癲癇復發 簡化處方，停掉不必要的藥物，紓解酒精或藥物戒斷症狀 矯正貧血，維持血液循環及氧氣供應 補充營養，矯正代謝及內分泌失衡 治療感染

治療譫妄的原則 (2) 患者若有酒精或安眠藥成癮的問題 ，應給予鎮靜劑，以紓解戒斷症狀。 (紅血球 MCV>100 即疑似酒癮，宜速會診精神科) 除此以外宜避免給予鎮靜劑，以免意識及認知功能障礙更加惡化。 抗精神病藥物為處理躁動的首選藥物。 trazodone可穩定深度睡眠, 做為失眠的輔助用藥。

治療譫妄的原則 (3) 腦傷急性期發生譫妄時，抗精神病藥物的使用會延後認知功能的恢復約一週。 因此若行為尚可容忍，建議盡量不要用抗精神病藥物，以利認知功能早日恢復。 若行為造成明顯干擾或照顧上的困難，則給予第二代抗精神病藥物 (如 risperidone 、 ziprasidone、olanzapine、quetiapine等)，較不影響認知功能。

急性期的譫妄 腦傷的精神科症狀 精神科藥物的神經保護作用 精神科藥物治療的注意事項

腦傷造成的精神科症狀可能在亞急性期就開始出現，包括認知功能減退，以及情緒與行為症狀。

認知功能減退： 情緒與行為症狀： 專注力、訊息處理速度、執行功能、記憶力、學習力的下降 憂鬱、焦慮、易怒、衝動、情緒不穩或不適切、淡漠 (apathy) 妄想、幻覺、僵直 (catatonia) 等精神病症狀 人格改變 紊亂干擾、暴力、自傷或自殺

腦傷如何造成精神科症狀？ 傷前因子：年齡、性別、遺傳與家族病史、發展狀況、教育程度、基本認知功能、人格特質、精神疾病、物質濫用 腦傷的狀況：類型、位置、嚴重度嚴重度 傷後因子：家庭與社會支持、治療與復健、經濟狀況、法律問題

腦傷患者有一半以上因精神科症狀而困擾。這些症狀必須得到妥善的治療，否則將妨礙後續的復健與康復。 宜依據症狀給予適當的精神科藥物。

認知功能減退的治療 多巴胺促進劑 中樞神經刺激劑 bupropion 膽鹼促進劑

情緒與行為症狀的治療 憂鬱、焦慮：抗憂鬱劑 衝動、易怒：情緒穩定劑 妄想、幻覺：第二代抗精神病藥物 暴力行為：貝他阻斷劑 (鎮靜安眠藥物不宜做為主線用藥，甚至應該避免使用)

藥物治療須持續多久？ 以足夠劑量治療至少數週至數月，以達到初步的療效。 若持續穩定進步，可嘗試逐漸減量。 若減藥、停藥後症狀復發或惡化，則建議長期服藥，特別是在精神科症狀成為難以康復的後遺症之後。

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近年的研究指出，許多臨床上常用的精神科藥物都具備神經滋養(neurotropic)或神經保護(neuroprotective)的作用，在細胞培養、活體動物實驗、人體實驗大致呈現一致的結果。 其分子機制包括：抑制發炎反應及自由基、抑制細胞凋亡，促進神經生長因子的分泌、促進神經元的生長與突觸的連結。

這些藥物包括 多巴胺促進劑：pramipexole、ropinirole、amantadine 等 中樞神經刺激劑：modafinil 等 抗憂鬱劑：duloxetine、escitalopram、desipramine 等 情緒穩定劑：lithium、valproate 等 抗精神病藥物：ziprasidone、olanzapine、quetiapine 等 dextromethorphan

因此，精神科藥物產生療效的機制可能不只是調節神經傳導物質，可能也包括神經保護作用，在有精神科症狀的腦傷患者可以積極使用。 目前人體研究的證據仍屬不足，醫學界尚無充分的共識，亦不支持常規使用這些藥物來加速腦傷的康復。

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腦傷患者對於抗精神病藥物所引起的錐體外症狀特別敏感，使用抗精神病藥物時宜選擇較不會引發錐體外症狀的第二代藥物。 藥物的抗膽鹼作用會妨礙認知功能，造成便秘。 藥物的鎮靜作用會妨礙認知功能，增加跌倒風險。 應注意藥物對肢體動作和認知功能的影響，權衡利弊得失，利大於弊才值得。 從低劑量開始給，慢慢提高劑量。

簡化處方，以避免不必要的藥物交互作用。 選用一個具備多重療效的藥，勝過併用多種單一療效的藥。 善用藥物本身的鎮靜作用，盡量避免併用安眠藥。 出現錐體外症狀時，給予多巴胺促進劑，勝過給予抗膽鹼藥物併用軟便劑。 集中給藥，減少給藥次數，以提高患者的遵從度。 量身訂做，選用最適合個別患者的藥物，例如在肝硬化的患者盡量選擇由腎臟代謝的藥物。

藥物以外的治療和處遇，同樣重要： 神經心理復健、職能治療 心理治療、行為治療 社會福利資源的支持

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