CASE 49-5 QUESTION 1 27林裕祥 34鍾芝昕 54林志晟 QUESTION 2 47洪正憲 50黃昱銘 62許峻維

QUESTION 1 T.D.，37歲的肥胖的黑人婦女 懷孕前的幾個月被診斷為第1期高血壓 （收縮壓135~145 mm Hg和舒張壓90~95 mm Hg） 沒有心血管危險因子（例如：吸煙、糖尿病、血脂異常） 被規定試著改變生活方式（例如：減肥和運動） 16孕週產前檢查，收縮壓130~135 mm Hg和舒張壓82~85 mm Hg 現今28週： 血壓142/90 mm Hg 肌酸酐0.6 mg/dL 尿酸4 mg/dL 隨機尿檢沒有表現出蛋白尿 超音波檢測中胎兒成長正常 T.D.患有哪一類型的高血壓？ T.D.患有先兆子癇（妊娠毒血症）的可能性有多大？

懷孕有5~8％的機率會產生高血壓，這是造成孕產婦和分娩前後 產兒發病和死亡的主要原因。 開發中國家的產婦死亡有15~24％歸因於妊娠期高血壓。 妊娠高血壓的定義為收縮壓高於140 mmHg或舒張壓超過90 mmHg， 記錄需相隔至少6小時。 婦女妊娠型高血壓可分為以下幾類： 1.慢性高血壓 2.子癇前症(妊娠毒血症、先兆子癇)加上慢性高血壓 3.妊娠高血壓 分娩後的高血壓可分為兩類: 1.妊娠性高血壓：產後12週，子癇前症在分娩未出現及血壓正常 2.慢性高血壓：產後12週血壓持續過高 妊娠20週後的高血壓，可能較難進行分類，特別是一個女人在 產前檢查沒有做適當的血壓監測。

女性像T.D.患有慢性高血壓 第一期(妊娠前半)通常有正常血壓 第二期 (孕中期)會下降 第三期(孕晚期)會返回到孕前水平 T.D. 在妊娠前水平下降，於孕中期的舒張壓由90〜95 mmHg下降 至86〜90 mmHg，在孕晚期增加是正常的。在晚期產前檢查或血 壓監測不足，會難以區別第二期子癇前症造成的慢性高血壓， 子癇前症加上原有的高血壓很難單獨用測量血壓去診斷。 T.D.的血壓急劇增加(收縮壓增加>30 mmHg或舒張壓增加>15 mmHg) ，可能為子癇前症，但子癇前症的症狀會併有腎功能障 礙(蛋白尿) T.D無蛋白尿共存（24小時≥0.3g或隨機尿樣≥1），有正常的肌酸 酐和血清尿酸。所以不太可能有先兆子癇，有慢性高血壓的可 能性較高。

QUESTION 2 T.D.有哪些風險因子會造成子癇前症？

子癲前症通常發生在妊娠期20周後，包含高血壓跟蛋白尿。並可 能影響到多種器官系統（例如，腎，肝，血液，中樞神經系統） 症狀和體徵往往是不可預測的，可能被誤認為其他疾病。因為水 腫是懷孕常見的症狀，因此不再作為子癲前症的診斷標準 子癇前症是漸進的胎盤和母親內皮細胞功能障礙的結果，會增加 血小板凝集和損失動脈血管調節子癲前症的變體是HELLP症狀， 包括溶血現象(H)、肝酶上升(EL)和低血小板計數(LP)。 HELLP可能也會造成生命威脅，不一定伴隨蛋白尿跟血壓升高 婦女有子癲前症時可能由輕微快速發展為重度，這是無法預測的， 甚至轉為子癲只要幾天或幾小時 子癲是一種潛在子癲前症可預防的併發症。有過子癲的女性約有 20%發生血管舒張壓低於90mmHg或沒有蛋白尿。 妊娠高血壓是指婦女在懷孕期間或產後24小時內血壓升高並且沒 有子癲前症的症狀或以前有高血壓的症狀。 婦女過去有子癲前症可能會在之後懷孕期間有高危險性復發，尤 其是在懷孕的30周，除了年紀、肥胖之外，慢性高血壓是T.D的 病歷最顯著的特徵,其增加25%(發展中)的子癲前症風險

QUESTION 3 T.D應該要監測什麼作為子癇前症主觀和客觀的 資訊？

主觀：水腫 (臉與手腫脹) 、頭痛、視覺障礙 (兩者是嚴 重子癇前症的徵兆，可能暗示即將發生癲癇 ) 、上腹疼 痛 (肝包膜下出血) 客觀：頻繁監測血壓 (由於T.D有慢性高血壓，因此血壓 並不是可靠的資訊) 、尿蛋白和肌酸酐清除率 (對於慢性 高血壓而沒有腎臟疾病的孕婦，為最佳子癇前症指標) 、 定期的超音波檢查 (慢性高血壓容易使胎兒子宮內生長遲 緩IUGR)

QUESTION 4 T.D.的慢性高血壓是否應該用降壓藥進行治療 或預防子癇?

孕婦慢性高血壓治療後與未經治療發生前兆子癲的風 險相似，並不會因此減低，雖然慢性高血壓是子癇症 的前兆危險因素，但治療T 孕婦慢性高血壓治療後與未經治療發生前兆子癲的風 險相似，並不會因此減低，雖然慢性高血壓是子癇症 的前兆危險因素，但治療T.D的慢性高血壓不太可能防 止前兆子癲症的發生 若孕婦懷孕前就有服用降壓藥，有些專家認為應該繼 續服用，只是劑量要減量，因為孕婦的血壓在孕中期 本來就會下降。舒張壓>100mmHg會導致母體血管損傷， 用降壓藥可能導致血流通過胎盤下降，影響胎兒發育。 治療輕度到中度的高血壓認為可以降低導致嚴重高血 壓，但對前兆子癲症的整體風險而言是不變的

QUESTION 5 評估 T.D.是一名孕婦(接近妊娠30周)，BP：160~165/85~92 mmHg屬於高血壓 (BP正常值：<140/90 mmHg) Methyldopa是一種中樞性α2-致效劑，藉著減少交感活 性來降低血壓，在美國是一種最普遍被用來慢性治療 孕婦高血壓的藥，因為在所有降血壓藥物中它擁有悠 久且完整的懷孕使用安全紀錄，常見的副作用有頭暈、 鎮靜、能量缺乏及肝毒性但往往都可解決，且存在於 母乳中的濃度低所以哺乳是相當安全的，因此考慮為 第一線藥物 Labetalol是一種α&β-受體拮抗劑，因為副作用比起 methyldopa更少所以日益受歡迎，且存在於母乳中的 濃度低所以哺乳是相當安全的，因此考慮為第一線藥 物 Atenolol與胎盤重量減少、胎兒宮內發育遲緩有關聯； Atenolol、Acebutolol、Metoprolol、Nadolol、 Sotalol易累積於母乳中造成新生兒潛在的風險

QUESTION 5 評估 Propanolol僅少量存在於母乳中所以認定為安全的， 但使用時仍需監測嬰兒的血壓、心跳速率、血糖 CCB(包含Dihydropyridine類、Verapamil、Diltiazem) 缺乏懷孕時使用之數據，但Nifedipine存在於母乳中 的濃度低所以適合哺乳 Diuretics雖然可能安全但不是第一線藥物，因為考慮 到可能干擾孕期血容量之正常擴張，且有子癇前症 (pre-eclampsia)或胎兒宮內發育遲緩(IUGR)之孕婦避 免使用，少量存在於母乳中但可能減少母乳的產生 懷孕時絕對禁忌使用ACEI與ARB，因為使用後會造成胎 兒腎衰竭導致羊水過少、四肢攣縮、肺部發育不全、 顱骨發育不全及不可逆的新生兒腎衰竭

建議 T.D.應該首選口服Methyldopa 500mg TID來治療高血 壓 如果T.D.無法耐受Methyldopa的副作用，她可改口服 Labetalol 200mg BID 因為T.D.是孕婦所以禁忌使用ACEI與ARB

QUESTION 6 評估 T.D.的各項檢驗數據： BP:150/102 mmHg (BP正常值:<140/90 mmHg)→高血壓 Proteinuria by dipstick:1+(≥1個+表示有蛋白尿)→蛋白尿 SCr:0.9mg/dL (血清肌酸酐女性正常值：0.6~1.3 mg/dL) Serum UA:6.0mg/dL (血清尿酸女性正常值：2.3~6.6 mg/dL) Aspartate aminotransferase (AST):25 units/L (AST正常值： 8~31 units/L) Alanine aminotransferase (ALT):16 units/L (ALT正常值： 0~41 units/L) Platelets:230,000/μL(血小板女性正常:150000~361000/μL) 超音波檢查顯示胎兒生長受限 T.D.的自述症狀： 輕微的手腳水腫

結論 子癇前症(pre-eclampsia)：為懷孕期間發生的疾病，其特徵為高血壓與蛋 白尿 嚴重子癇前症(severe pre-eclampsia)：會發生頭痛、視力障礙、腹痛 HELLP症候群：溶血性貧血（Hemolytic anemia）、肝酵素指數上升 （Elevated Liver enzymes）、血小板不足（Low platelet count） T.D.的檢驗數據與相關症狀之診斷： 高血壓→舒張壓(102 mm Hg)比起正常值(90 mm Hg)高出約12 mmHg但血壓的 增加無法作為子癇前症的診斷 蛋白尿→新發現可作為子癇前症的確認 Serum UA、SCr→血清尿酸濃度與血清肌酸酐的提高是子癇前症最敏感的標 記，但T.D.這兩項數據都位在正常範圍內 AST、ALT、Platelets→肝酵素指數都位在正常範圍，且血小板數量也在正 常範圍 T.D.否認有嚴重子癇前症的相關症狀(頭痛、視力障礙、腹痛) 結論： T.D.有輕度子癇前症(mild pre-eclampsia)但沒有HELLP症候群，然而還是 要收集24小時的尿液以測量蛋白排泄及量化尿液，進一步排除嚴重子癇前症 (severe pre-eclampsia)