认识血友病 血液科 刘玉霞

学习目标 一、熟悉血友病的病因、遗传规律 二、掌握血友病的临床表现 三、熟悉血友病的治疗方法 四、掌握血友病的护理诊断及护理措施 五、掌握血友病患者的健康宣教

世界血友病日 自1989年起，每年的4月17日为“世界血友病日”。 为了纪念世界血友病联盟发起人─加拿大籍的法兰克.舒纳波先生（Mr.Frank Schnabel ) 对于血友病的贡献，以及唤起大众对于血友病的正确认知 。

血友病(Hemophilia)是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的一组出血性疾病。

病因 为性染色体（X染色体)连锁隐性遗传，约30％无家族史，其发病可能因基因突变所致，因凝血因子缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

分型 甲型（第Ⅷ因子缺乏症） ：大约每5000-10000个男性中就有一个血友病甲患者。病人因反复出现自发性出血，导致关节损伤 乙型（第Ⅸ因子缺乏症） 丙型（第Ⅺ因子缺乏症） 甲：乙：丙=16：3：1

遗传方式与发病机理: 先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性连隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体； 患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者； 正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者，女性半数为传递者； 患者男性与传递者女性婚配，所生男孩半数有血友病，所生女孩半数为血友病，半数为传递者。

遗传规律

遗传规律

共同特点 为终身性自发性或轻微创伤后出血不止，以及凝血活酶生成障碍而出现凝血时间延长等实验室检查异常。

以出血倾向为其主要表现，其特点是延迟、持久的、缓慢的渗血，急性大出血甚为少见。 临床表现 以出血倾向为其主要表现，其特点是延迟、持久的、缓慢的渗血，急性大出血甚为少见。

临床表现 1.皮肤粘膜出血 ：皮肤、黏膜是最常见的出血部位，其发生率在90%左右。多为轻度创伤后，出现持续不易制止的渗血。拨牙后出血较为常见，可为拨牙后立即出血，并可以延长至3-7天以上。有人认为，一个未经预防性治疗的患者，如拨牙后没有发生持续出血现象，则血友病的可能性不大。幼儿多见于额部碰撞后出血、血肿。

临床表现 2.关节腔出血：是本病的突出症状之一。负重关节最为多见，其中膝关节出血最早见，其次为踝、肘、髋关节 等。常发生在行走过久，运动、扭伤或创伤后。主要系是关节内滑膜血管出血。 关节出血可分为三期： <1>急性关节炎期：关节腔内及关节周围组织出血 ，引起急性无菌性炎症，致关节局部肿胀、疼痛、发热、发红，影响关节功能。若及时治疗，积血吸收，可不留后遗症。 <2>慢性关节炎期：若关节反复出血或积血吸收不完全，局部白细胞释放的酶及血液中其它成分刺激关节组织，滑膜增厚，以致关节持续肿胀及功能障碍。 <3>关节纤维化，强直、畸形，骨质破坏，肌肉萎缩，关节功能障碍。可引起膝屈曲、外翻、腓骨呈半脱位状，出现血友病特征性步伐

关节反复出血——蛋白水解酶破坏关节组织——软骨受损——骨吸收钙化——关节变形功能受限

临床表现 4.血尿：重型甲型血友病患者可出现镜下血尿或肉眼血尿，多无疼痛感亦无外伤史，但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。 3.肌肉出血：肌肉发生出血，则可形成血肿，为血友病的特有症状之一。肌肉出血以下肢、前臂及臀部出血为多见。多与创伤或活动过久有关。深部肌肉出血多形成血肿，局部肿痛、活动受限制。且血肿周围可形成假包膜，甚至成为血友病性假囊肿，进而造成邻近组织的病理变化，局部血循环障碍。 4.血尿：重型甲型血友病患者可出现镜下血尿或肉眼血尿，多无疼痛感亦无外伤史，但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。

临床表现 5、血友病性囊肿和假瘤：血友病甲患者大量肌肉出血可形成单一的肌肉囊肿。骨膜下出血则形成血友病性假瘤。血友病假瘤有两种类型：<1>成人型，多见于盆骨或股骨近端；<2>幼儿型，多发生于肘、膝、骨关节远端，预后较成人型为佳。 对肌肉囊肿和假瘤均强调早期应采取保守治疗，包括补充因子Ⅷ和限制活动治疗。若病情持续发展，则可在充分准备情况下，行外科治疗以免发生破裂、窦道形成、神经血管的破坏和邻近部位骨折。禁止行抽液性穿刺。

6.由出血引起的压迫症状及其并发症 ：血肿压迫神经可导致受压神经支配区域麻木、感觉丧失、剧痛、肌肉萎缩等；舌、口腔底部、扁桃体、咽后壁、前颈部出血则可引起上呼吸道梗阻导致呼吸困难甚至窒息而死；局部血管受压迫可引起组织坏死。 7、其他部位的出血：消化道出血不多见，可表现为呕血、黑便、血便或腹痛，多数患者存在原发病灶如胃十二指肠溃疡；咯血多与肺结核支扩等原发病灶有关；鼻衄、舌下血肿通常是血友病 A 患者口腔内损伤所致；舌下血肿可致舌移位，若血肿向颈部发展常致呼吸困难；膀胱、肾、肺及胸膜出血均少见，颅内出血常是血友病患者的死因。

实验室检查 一、常规检查 血象：红细胞、白细胞、血小板计数大致正常；

二、筛查试验 ①凝血酶原消耗试验（PCT）不良，正常＞25秒，＜20秒为异常。 ②白陶土部分凝血活酶时间（KPTT），是敏感的过筛试验。一般以35～45秒为正常范围，超过正常对照10秒以上有意义。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋白原减少时也可延长，须加鉴别。 ③简易凝血活酶生成试验（STGT）异常，正常值为10～14秒，＞15秒为异常。

④活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长。 ⑤出血时间(CT) 延长

三、确诊试验 用凝血活酶生成试验（STGT、Biggs TGT)做纠正试验，确定血友病的诊断及类型。

四、凝血因子活性测定 FⅧ：C 活性测定： FⅧ：C是凝血因子Ⅷ的 凝血活性部分，是血友病的发病基础，其出血程度与FⅧ：C 活性水平密切相关。该检查以确定血友病A的病情严重程度，根据FⅧ：C百分率分型，重型＜1％，中型2～5％，轻型6～25％。

治疗原则 一．补充凝血因子（替代疗法） 血友病 作为一种遗传病，到目前为止，没有根治的办法。但通过增加患者的凝血因子的活性水平，可以有效地消除患者的症状。可以通过给患者输注正常人的血浆，来增加患者凝血因子的活性水平，但更为有效的方法是，为患者输注浓缩凝血因子，这被称为凝血因子疗法。然而，被输注到患者血管中的凝血因子并不能生效太长时间，因为各种凝血因子都有其半衰期，第Ⅷ因子的半衰期是8至12小时，第Ⅸ因子的半衰期是18至24小时，因子Ⅺ为40～48小时。因而输入血浆或浓缩凝血因子的疗法，只能暂时消除患者症状。

（1）输血浆：为轻型血友病的首选有效疗法。新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子。 （2）冷沉淀物：所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须冷冻干燥存于－20°C下，室温下放1小时活性即丧失50％，故应于1小时之内输完。 （3）中纯度因子Ⅷ制剂已被广泛用于临床。 （4）凝血酶原复合物浓缩剂。

二．预防出血 　　给予：雄性化激素达那唑、女性避孕药复方炔诺酮、肾上腺糖皮质激素（改善毛细血管通透性，对控制血尿、加速急性关节积血的吸收及对有Ⅷ因子抗体的患者有一定疗效），可与输血浆及浓缩剂合用。可提高因子Ⅷ浓度，减少出血倾向。 三．局部止血 　在进行全身疗法的同时，对鼻、口腔等部位出血，可采用局部冷敷、敷止血粉、明胶海绵压迫止血，以及凝血酶、纤维蛋白原局部贴敷等。对活动性出血创面可谨慎采用外科止血方法。

【常见护理诊断】 1.潜在并发症：出血 与血液中缺乏凝血因子有关。 2.疼痛：与关节腔出血和肌肉创伤性损伤有关。。 3.躯体移动障碍：与关节腔积血、关节强直畸形有关。 4.有损伤的危险：与缺乏凝血因子、患儿年龄幼小不能识别危险因素有关。 5.有失用综合征的危险 与反复多次关节腔出血有关。

对症护理 1.预防出血及出血加重 ①避免损伤。 ②尽量避免肌内注射、深部组织穿刺。必需肌注时，应采用细小针头、注射后延长按压时间。 ③尽量避免手术。如必需外科手术时，应在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。 ④注意口腔卫生，防止龋齿发生，以免拔牙导致出血。 2.止血 ①局部压迫：如皮肤出血可行加压包扎止血；口腔鼻粘膜出血可用１：1000肾上腺素或新鲜血浆浸棉球、明胶海绵压迫； 云南白药、三七粉局部使用可达局部止血作用。关节出血可用弹性绷带加压包扎出血关节，并抬高患肢保持在功能位。

②尽快输注所缺乏的凝血因子。各出血期应密切观察生命体征变化，及早发现内脏及颅内出血，以便组织抢救。 3.减轻疼痛 疼痛主要发生在出血的关节和肌肉部位。对出血部位可用冰袋冷敷，限制其活动。 4.预防致残 　　关节出血停止后，逐渐增加活动。对因反复出血已致慢性关节损害者，需指导其进行康复锻炼。

5.输注凝血因子及输血的护理 　　（1）按输血常规操作。 　　（2）凝血酶原复合物制剂，应按说明要求稀释后输注，滴速每分钟不超过10ml。 　　（3）少数患儿输注凝血因子时有发热、寒颤、头痛等不良反应，需在输注时密切观察。发现不良反应可酌情减慢输注速度。如遇严重不良反应者，需停止输注，制品及输液器保留 6.贫血的护理 根据贫血的程度制定患者的活动量，合理安排饮食、输血。

健康宣教 1. 做好预防出血的宣教工作，嘱患者动作轻柔，剪短指甲、衣着宽松，谨防外伤及关节损伤。 2 健康宣教 1.做好预防出血的宣教工作，嘱患者动作轻柔，剪短指甲、衣着宽松，谨防外伤及关节损伤。 2.避免各种手术，必要手术时应先补充凝血因子，纠正凝血时间直至伤口愈合。 3.尽可能采用口服给药，避免或减少肌内注射，必要注射时采用细针头，并延长压迫止血时间。 4.禁服影响血小板功能的药物：如阿司匹林、保太松、消炎痛、潘生丁等。活血化瘀的中草药亦应避免。 5关节出血时，应卧床，用夹板固定肢体，放于功能位置，限制运动，可局部冷敷和用弹力绷带缠扎。关节出血停止，肿痛消失后，可作适当的关节活动，以防长时间关节固定造成畸形和僵硬。

6.急性期可口服强的松每日40～60mg，分三次服用；口服避孕药能缓解女性患者月经多。 7.饮食：以高蛋白、高维生素和少渣易消化食物为主。避免吃带皮竹笋、鱼刺、肉骨头和偏热及辛酸厚味，酒类食物。如羊肉，狗肉，辣椒、肥肉等。多吃一些有益于养脾,益肝,护肾,补血的食物。  一般有益的食物为:花生、红枣、鲜藕、黄花菜、茄子、苦瓜、小金桔、苹果、蕃茄、黑芝麻、蜂蜜、鸡、鸭、猪、羊、牛、龟、鳖、鳝、等。    不益于或少吃的食物为:各类生猛海鲜、淡水鱼、各类油炸食物。香烟、酒、茶。    在消化道出血时应避免喝鸡汤,鲜肉汤等。最好拒绝酸性食物入口。 8.出血量较大导致贫血者，要加强贫血的护理。 9.对长久反复出血影响生活质量的患者应做好耐心劝慰，并指导其预防出血的方法，积极配合治疗和护理。  

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