第四章闻诊 成都中医药大学 严石林

听声音包括了解声音、呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等声响。 　　闻诊包括听声音、嗅气味。 　　听声音包括了解声音、呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等声响。 　　嗅气味包括病体发出的异常气味，排出物，病室的气味。

第一节 听声音 内容：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等。 　　概念：听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，咳嗽、呕吐等发出的异常声响，来判断疾病的寒热虚实性质等方面的诊断。 　　内容：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等。

一、声音 意义：宗气充沛，气机调畅。 声音变异：与性别、年龄、禀赋、性情等个体差异有关。 男性：低、浊； 女性：高、清。 　　　　正常语声：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，无其他病理声音。 　　意义：宗气充沛，气机调畅。 　　声音变异：与性别、年龄、禀赋、性情等个体差异有关。 　　男性：低、浊；　女性：高、清。 　　儿童：尖利、清脆；　老人：浑厚、低沉。　　

　　异常声音：内容：语声、鼻鼾、呻吟、惊呼。 　　方法：注意语声的有无，语调高低、强弱、清浊、钝锐，有无异常声响。

（一）发声 语声的高低轻浊。 阳证、实证、热证：语声高亢宏亮有力，声音连续。 阴证、虚证、寒证：语声低微细弱、懒言，声音断续，前重后轻。 　　语声的高低轻浊。 　　阳证、实证、热证：语声高亢宏亮有力，声音连续。 　　阴证、虚证、寒证：语声低微细弱、懒言，声音断续，前重后轻。 　　声重：即语声重浊。 　　　　　肺气不宣，鼻窍不通。

（二）音哑、失音 音哑：语声嘶哑，病轻。 失音：语而无声，病重。 （1）金实不鸣：新病，实证。 病机：风寒犯肺、风热袭肺、痰湿蕴肺。 　　音哑：语声嘶哑，病轻。 　　失音：语而无声，病重。 　（1）金实不鸣：新病，实证。 　　　病机：风寒犯肺、风热袭肺、痰湿蕴肺。 　（2）金破不鸣：久病，虚证。 　　　病机：阴虚火旺，肺肾精亏。 　（3）暴怒喊叫：气阴耗伤。 　（4）妊娠失音：胞胎阻碍，肾精不能上承。 　鉴别：失音——声音不能发出。 　　　　失语——不能言语。（中风）

（三）鼻鼾 １ 、熟睡或昏迷时鼻中发出的声响。 病机：气道不利。 意义：慢性鼻病。 睡姿不当（体胖、老年人）。 　　病机：气道不利。 　　意义：慢性鼻病。 　　　　　睡姿不当（体胖、老年人）。 ２ 、昏睡不醒或神志昏迷，鼾声不绝。 　　病机：高热神昏。 　　　　　中风入脏。

（四）呻吟 表现：病痛难忍时发出的痛苦哼哼声。 意义： 实证、剧痛：声高有力。 虚证，久病：低微无力。 脘、腹痛：呻吟护腹。 　　实证、剧痛：声高有力。 　　虚证，久病：低微无力。 　　脘、腹痛：呻吟护腹。 　　齿颊痛；以手扪腮。

（五）惊呼 表现：突然发出的惊叫声。 意义：声尖锐，表情惊恐：剧痛或惊恐。 　　　小儿阵发性惊呼：惊风。 　　　成人发出惊呼声：惊恐、剧痛、精神失常。

（六）喷嚏 分类： 1、新病喷嚏：兼恶寒发热，鼻流清涕。为外感风寒。 2、久病喷嚏：多为阳气回复，病有好转。 表现：指肺气上冲于鼻而发出的声响。 分类： 1、新病喷嚏：兼恶寒发热，鼻流清涕。为外感风寒。 2、久病喷嚏：多为阳气回复，病有好转。

（七）呵欠 表现：指张口深舒气，微有声响的表现。 意义：困倦欲睡而欠：不属病态。 呵欠频频不止：阴盛阳衰。 （八）太息 表现：指情绪抑郁，胸闷不畅时发出的长吁短叹声。 病机：肝气郁结。

二、语言 观察；语言的表达能力，应答能力，吐字的清晰程度。 内容：谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇。 规律：主要为心神病变。 虚、寒证：沉默寡言，语声低微，时断时续。 实、热证：烦躁多言，语声高亢有力。

1、谵语 表现：神识不清，语无伦次，声高有力。 病机：热扰心神，实证。 主病：温病热入心包，阳明腑实。 2、郑声 表现：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。 病机：心气大伤，精神散乱。属虚证。 主病：疾病晚期，危重病人。

3、独语 表现：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。 病机：心气不足，心神失养，气郁痰结，阻蔽心窍。 主病：癫证，郁证。 4、错语 表现：语言错乱，语后自知言错。 病机：虚证——心气不足，心神失养。 实证——痰湿瘀血、气滞，阻碍心窍。 主病：虚证见于久病体虚，或老年脏气衰微。 实证见于病理产物停留。

5、狂言 表现：精神错乱，语无伦次，狂燥妄言。 病机：气郁化火，痰火扰心。 主病：狂病、伤寒蓄血证。 6、言謇 表现：神志清楚，吐字困难，吐字不清。 病机：习惯；风痰阻络。 主病：中风先兆，中风后遗症。

（三）呼吸 内容：喘、哮、短气、少气。 规律： 实热证：呼吸气粗，痰出痰入。 虚寒证：呼吸气微，徐出徐入。 观察：呼吸快慢，气息强弱粗细，呼吸音清浊。 内容：喘、哮、短气、少气。 规律： 实热证：呼吸气粗，痰出痰入。 虚寒证：呼吸气微，徐出徐入。

1、喘（气喘） 表现：呼吸困难，短促急迫。甚则鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧。 （1）实喘：发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，唯以呼出为快。 病机：风寒袭肺；痰热壅肺。 （2）虚喘：病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚。 病机：肺肾亏虚，气失摄纳。

2、哮 病机：宿痰内伏，外邪诱发。 久居寒湿， 过食酸咸生冷诱发。 鉴别： 喘不兼哮，哮必兼喘。 喘以气息急迫，呼吸困难为主； 表现：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。 病机：宿痰内伏，外邪诱发。 久居寒湿， 过食酸咸生冷诱发。 鉴别： 喘不兼哮，哮必兼喘。 喘以气息急迫，呼吸困难为主； 哮以喉间哮鸣声为主。

3、短气 表现：呼吸急而短促，短气不足以息，数而不能接续。似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰声。 分类： 虚证：气少不足以息，见于体质虚弱，或元气大虚。 实证：短气呼吸气粗，胸部窒闷，见于痰饮、气滞、胃肠积滞，瘀阻。

4、少气 表现：呼吸微弱，虚怯声低，气少不足以息，言语无力。 病机：久病体虚，肺肾气虚。 短气与少气的鉴别 鉴别； 少气 短气 鉴别； 少气 短气 症状： 少气不足以息 短气急促 声低不足以听 不相接续 病机： 纯属虚证 有虚有实

（四）咳嗽 概念：咳嗽是肺气上逆冲击喉间发出的声音 。 咳：有声无痰。 嗽：有痰无声。 咳嗽：有痰有声。 病机：多见于肺脏，五脏六腑皆可令人咳。

1、实证：咳声重浊紧闷。为寒痰湿浊。 2、虚证：咳声轻清低微。为肺气虚损。 3、热证：咳声不扬，痰稠而黄，不易咯出。 为热邪犯肺。 4、湿痰：咳有痰声，痰多易咯。 为痰湿阻肺。 5、燥痰：干咳无痰，或少痰。 为燥邪犯肺；阴虚肺燥。

6、百日咳：（顿咳）咳声短促，呈阵发性，痉挛性，连声不断，咳后有鸡鸣样回声，反复发作。 病机：风邪与痰热搏结。 7、白喉：咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难。 病机：肺肾阴虚，火毒攻喉。

（五）呕吐 概念：指饮食物，痰涎从胃中上涌，由口吐出之症。 呕吐：有声有物。 吐：有物无声。 干呕：有声无物。 病机：胃失和降。

1、虚寒证：吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀。 2、实热证：吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐，或苦。 呕吐呈喷射状。为热扰神明 3、伤食：呕吐酸腐味食糜。 4、反胃：朝食暮吐，暮食朝吐。为脾阳虚。 5、水逆证：口干欲饮，饮后则吐。

（六）呃逆 概念：是胃气上逆，从咽喉部发出一种不由自主的冲激声，声短而频，呃呃作响。（唐代前称为噦） 分类： 1、实证：呃声频作，高亢而短，其声有力。 2、虚证：呃声低沉，声弱无力。 3、新病呃逆，其声有力：寒邪，或热邪犯胃。 4、久病、重病，呃逆不止，声低无力：胃气衰败。 5、突然呃逆，不高不低，无其他病史及兼症：为伤食刺激；或偶感风寒，一时的胃气上逆。

（七）嗳气 病机：胃气上逆。 分类： 1、宿食停滞：嗳气酸腐，兼脘腹胀满。实证 概念：指胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓。（噫气） 病机：胃气上逆。 分类： 1、宿食停滞：嗳气酸腐，兼脘腹胀满。实证 2、肝气犯胃：嗳气频作而响亮，嗳气后脘腹胀满缓解。 随情志变化而增减。属实证 3、寒邪客胃：嗳气频作，无酸腐气味，兼脘腹痛。属寒证。 4、胃虚气逆：嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼纳呆食少。为虚证。常见于老年人或久病体虚。

（十一）肠鸣 概念：是气体或液体通过肠道而产生的气过水声或沸泡音。 正常：4—5次/分钟。 病变：超过10次/分钟为频繁。3—5分钟1次为稀少。 1、肠鸣增多 （1）水饮：动摇身体，或推抚脘部时，腹鸣如囊裹浆，辘辘有声。（振水声） （2）中气不足，胃肠虚寒：鸣响在脘腹，如饥肠辘辘，得温得食则减，饥寒则加重。 （3）外感风寒湿邪：肠鸣高亢频急，脘腹痞满，大便溏泄。 2、肠鸣减少 实热蕴结；肝脾不调；脾肺气虚；阴寒凝滞。

第二节 嗅气味 概念：指嗅辨与疾病有关的气味。 内容：病室、病体、分泌物、排出物的异常气味。 口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、呕吐物。 规律：实热：气味酸腐臭秽。 虚寒：微有腥臭。

（一）口气 口中散发臭气：口腔不洁，龋齿，便秘，消化不良。 口气酸臭气：胃肠积滞。 口气臭秽气：胃热。 口气腐臭：溃腐脓疡。 口气臭秽难闻，牙龈腐烂：牙疳。

（二）汗气 汗出腥膻；风湿热邪。 主病：风湿、湿温、热病；或汗后衣物不洁。 汗出腥臭：瘟疫；暑热火毒炽盛。 腋下汗发臊臭：湿热内蕴。 主病：狐臭。

（三）痰、涕之气 咳吐浊痰脓血，腥臭：热毒炽盛，为肺痈。 咳痰黄稠味腥：肺热壅盛。 咳吐痰涎清稀，味咸，无燥异气味：寒证。 鼻流浊涕腥秽如鱼脑：鼻渊。 鼻流清涕无气味：外感风寒。

（四）二便之气 肠有郁热：大便酸臭难闻。 脾胃虚寒：大便溏泄腥臭。 宿食停滞：大便泄泻，臭如败卵，挟未消化食物，矢气酸臭。 膀胱湿热：小便黄赤混浊，有臊臭味。 消渴：尿甜并散发苹果样气味。

（五）经、带、恶露之气 热证：月经臭秽。 寒证：月经气腥。 湿热：带下黄稠而臭秽。 寒湿：带下稀白而腥臭。 癌病：崩漏，或带下奇臭。 湿热下注：产后恶露臭秽。

（六）呕吐物之气 胃寒：呕吐物清稀无臭味。 胃热：呕吐物气味酸臭秽浊。 食积：呕吐未消化食物，气味酸腐。 气滞：呕吐物无酸腐气味。 溃疡：呕吐脓血而腥臭。

二、病室气味 病室臭气触人：瘟疫病。 病室血腥味：失血证。 病室腐臭气：溃疡、疮疡。 病室尸臭：脏腑衰败。 病室尿臊气（氨气）：水肿病晚期（尿毒症）。 病室烂苹果气味（酮体气味）：消渴病。