阑尾炎 Appendicitis

部位— 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点 体表投影— 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点) 阑尾的解剖 部位— 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点 体表投影— 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点) 形状— 蚯蚓状 大小— 长：5~10 cm，直径：0.5~0.7 cm

阑尾尖端指向 A —正常位置 B —盆位 C、D —盲肠下位 E —盲肠外侧位 F— 盲肠后位 G— 回肠前位 H —回肠后位

A 麦氏点（Mc Burney’s point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 　　B 兰氏点(Lanz’s point )：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。 　　C 苏氏点( Sonmeberg’s point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 　　D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

阑尾的大体结构 1 — 回盲瓣 2 — 近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2~3cm 3 — 远端系盲端 4 — 淋巴组织 5 — 阑尾腔

阑尾的血供 阑尾动脉 — 回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉 阑尾静脉 — 与阑尾动脉伴行，回流入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿

阑尾的淋巴系统 阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产生和成熟 阑尾淋巴组织出生后出现，12~20岁达高峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减少，60岁后完全消失 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结

阑尾的神经支配 支配神经  交感神经 第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维腹腔丛内脏小神经 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛

阑尾的组织结构与生理 阑尾粘膜  结肠上皮 上皮细胞  分泌少量粘液 粘膜和粘膜下层  含有丰富的淋巴组织 粘膜深部  嗜银细胞

阑尾组织切片

急性阑尾炎 Acute appendicitis

急性阑尾炎病因 阑尾管腔阻塞最常见 细菌入侵

阻塞因素  阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤  少见原因 阑尾管腔阻塞因素及原因 阻塞因素  阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生  占60% 粪石阻塞  占35% 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤  少见原因

细菌入侵 阑尾管腔阻塞  细菌繁殖  分泌内毒素及外毒素  损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力 动脉血流  阑尾缺血  阑尾梗塞及坏疽 致病菌  肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌

急性阑尾炎临床病理分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎伴穿孔 急性阑尾炎伴周围脓肿形成

外观  轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量 镜下  阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点 急性单纯性阑尾炎 病变早期，限于粘膜和粘膜下 外观  轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量 纤维素性渗出 镜下  阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点 临床症状和体征较轻

外观  肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物 镜下  阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 急性化脓性阑尾炎 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎 外观  肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物 镜下  阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重

急性化脓性阑尾炎 镜下表现 大体标本

图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图 图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图  图中点状区示炎性细胞浸润

镜下  阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍 急性坏疽性阑尾炎 是一种重型阑尾炎 外观  表面呈暗紫色或黑色 镜下  阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍 多伴阑尾穿孔 常形成弥漫性腹膜炎 临床症状和体征重

急性阑尾炎伴穿孔 各型急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎

急性阑尾炎伴周围脓肿形成 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹 急性阑尾炎伴穿孔  阑尾包裹并形成粘连   急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹 急性阑尾炎伴穿孔  阑尾包裹并形成粘连   炎性肿块 周围脓肿

急性阑尾炎的转归 炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢性阑尾炎 炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎→被大网膜包裹→周围脓肿 炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克

急性阑尾炎的临床诊断 病史 临床症状 查体所见 实验室检查

病史和临床症状 腹痛：转移性右下腹痛 — 约70~80% 始发右下腹痛 — 约20~30% 腹痛程度与阑尾炎类型有关 腹痛部位与阑尾位置有关 胃肠道症状：早期 — 厌食、恶心、呕吐 盆位阑尾炎 — 里急后重症状 弥漫性腹膜炎 — 麻痹性肠梗阻 全身症状：早期 — 乏力 炎症严重 —发热等中毒症状 伴门静脉炎 — 寒战、高热、轻度黄疸

腹膜刺激征 — 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张 急性阑尾炎之体征 右下腹压痛 — 最常见的重要体征 压痛点—McBurney 压痛程度—与病变程度有关 压痛范围—与炎症程度有关 腹膜刺激征 — 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张 右下腹包块 — 提示周围脓肿形成

A 麦氏点（Mc Burney’s point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 　　B 兰氏点(Lanz’s point )：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。 　　C 苏氏点( Sonmeberg’s point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 　　D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

其他辅助诊断之体征 结肠充气试验(Rovsing征) — 右下腹痛为阳性 腰大肌试验 — 右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验 — 右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检 — 炎症阑尾所在位置压痛

尿镜检见红细胞 — 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 急性单纯性阑尾炎或老年病人 — 白细胞计数可不高 实验室检查 血白细胞计数 — 增高，10~20×109/L 中性粒细胞比例 — 增高 尿检查 — 阴性 尿镜检见红细胞 — 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 急性单纯性阑尾炎或老年病人 — 白细胞计数可不高

腹部平片 — 盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影 影像学检查 腹部平片 — 盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影 B超 — 肿大的阑尾或脓肿 CT — 有助于诊断阑尾周围脓肿

急性阑尾炎之鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体

急性阑尾炎之鉴别诊断 右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞 B超或X线摄片见输尿管结石阴影

急性阑尾炎之鉴别诊断 妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转

急性阑尾炎之鉴别诊断 急性肠系膜淋巴结炎 — 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定 急性胃肠炎 — 无右下腹固定压痛 胆道系统感染 — 常有反复右上腹痛、高热、黄疸 右侧肺炎、胸膜炎 — 常有呼吸系统症状和体征

急性阑尾炎之治疗 急性单纯性阑尾炎 — 阑尾切除，切口一期缝合 急性化脓坏疽性阑尾炎 — 阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流 急性阑尾炎伴穿孔 — 阑尾切除，腹腔引流 急性阑尾炎伴周围脓肿 — 抗生素应用或切开引流

阑尾切除术 麻醉方法 气管插管+静脉麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉

备 皮

切口选择

寻找阑尾方法

处理阑尾系膜

处理阑尾根部

处理阑尾根部

阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术

盲肠后位之阑尾切除术

阑尾切除术注意事项 盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗 合并移动盲肠，应同时固定

急性阑尾炎并发症处理(1) 腹腔脓肿 病因 — 阑尾炎未及时治疗 部位 — 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿 临床表现 — 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状 诊断 — B超或CT可帮助定位 处理 — B超引导下穿刺引流或手术切开引流

急性阑尾炎并发症处理(2) 内外瘘形成 病因 — 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 — X线钡剂检查或瘘管造影

急性阑尾炎并发症处理(3) 门静脉炎(Pylephlebitis) 病因 — 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现 — 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战 后果 — 细菌性肝脓肿、感染性休克 处理 — 大剂量抗生素

阑尾切除术后并发症

阑尾切除术后并发症处理 出血 — 失血性休克，再次手术止血 切口感染 — 术中加强切口保护，切开引流 粘连性肠梗阻 — 早期起床活动可预防 阑尾残株炎 — 阑尾残端保留过长(>1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除 粪瘘 — 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗

特殊类型阑尾炎

少见 — 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿 新生儿急性阑尾炎特点 少见 — 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿 临床表现 — 不明显 白细胞升高 — 不明显 穿孔率 — 高，达80% 死亡率 — 高

小儿急性阑尾炎特点 临床表现 — 病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状 体征 — 右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张 穿孔率 — 高 死亡率 — 高

妊娠期急性阑尾炎特点 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限 手术中应尽量少刺激子宫 尽量不放腹腔引流管

老年人急性阑尾炎特点 发病率 — 增高 主诉 — 不强烈 体征 — 不典型 临床表现 — 轻但病理改变重 体温和白细胞升高 — 不明显 阑尾缺血坏死率 — 高(老年人动脉硬化)

AIDS/HIV感染病人的阑尾炎 临床症状和体征不典型 白细胞不高 B超/CT有助诊断 治疗----阑尾切除术 穿孔率----高，40% 强调早期诊断并手术治疗

慢性阑尾炎 Chronic appendicitis

病理改变 — 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润 慢性阑尾炎病因及病理 病因 — 大多由急性阑尾炎转变而来 少数开始即呈慢性过程 病理改变 — 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润 阑尾管腔变窄或阻塞

慢性阑尾炎临床表现及诊断 既往有急性阑尾炎病史 反复右下腹疼痛 阑尾部位的局限性压痛 X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全

慢性阑尾炎之治疗 阑尾切除术

阑尾肿瘤 阑尾类癌 阑尾腺癌 阑尾囊性肿瘤

谢谢