肺炎

肺炎 1.了解本病的病因及发病机理、病理改变。 2.掌握本病的诊断与鉴别诊断。 3.熟悉感染性休克的处理。（七年制需掌握）

一.概述：是指包括终末气道、肺泡腔、肺间质在内的肺实质炎症。为临床常见的感染性疾病。可由多种原因引起。例如细菌（80%）、病毒、真菌 、寄生虫、放射线、化学、过敏等因素。 抗菌素发明以前，病死率高。目前大量使用抗菌素，许多肺炎病程的过程不典型。但在老年人或机体免疫功能低下并发肺炎时，治疗棘手。 二.分类： （一）病因分类：根据痰液、纤支镜刷取物或灌洗液的病原体培养。 1.细菌性肺炎： （1）需氧革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌 （2）需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 （3）厌氧菌：棒状杆菌、梭性杆菌

1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎球菌（40%）/肺炎克雷白杆菌（20%） 2.病毒性肺炎：流感病毒、腺病毒 3.支原体肺炎： 4.真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌、放线菌 5.其他病原体所致肺炎： （二）细菌性肺炎分类： 1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎球菌（40%）/肺炎克雷白杆菌（20%） 2.院内获得性肺炎（院内感染的一种）阴性菌多见（50%）（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌） 产生原因：病情重，基础疾病多，兼夹症多，免疫功能低下，使用免疫抑制剂、抗肿瘤药及各种医源性因素（留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入）

（二）解剖分类： 1.大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌首先在肺泡内引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，只是肺断的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实质炎变，不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌。 2.小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他的疾病（支气管炎、支扩、上感、长期卧床的危重患者）胸片为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，边缘密度浅而模糊。 3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，并继发育小儿麻疹或成人慢性支气管炎。累及支气管壁或支气管周围，有肺泡壁增升级间质税种。胸片表现唯一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，其间有小片状肺不张阴影。

肺炎球菌肺炎 一.概述：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，约占院外感染的半数。肺段或肺叶呈急性炎症反应。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。疾病通常急骤。 二.病因、发病机制、病理： （一）病原学：肺炎球菌，有荚膜 （二）发病机制：冬季及初春季多见，与呼吸道感染病毒平行。肺炎球菌本身不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用（荚膜多糖体具有特异抗原性及致病力）

（三）病理：典型的病理分为4期。 早期（充血期） ：肺泡内毛细血管充血 中期（红色肝变期） ：较多的红细胞伸出，病变部位肺组织红而饱满 后期（灰色肝变期） ：大量的白细胞及巨嗜细胞聚集，病变部位的肺组织灰白而充实 是炎症发展最高峰 最后（消散期） ：炎症逐渐消退，肺泡内重新充气 实际上4个病理阶段不能绝对分界，在使用抗生素时，这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。但个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。 咯血性痰：病灶中红细胞的渗出 咯铁绣色痰：因渗入肺泡内的红细胞被破坏，含铁学黄素混如痰液中

三.临床表现： （一）发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。自然病程大约1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效抗菌素后可使体温在1-3天内恢复正常。一般情况下，症状减轻，肺实变体征消失，但局部湿罗音和胸片表现可持续1周以上。 （二）症状： 1.起病急骤 2.寒战、高热（39-40度，稽留热型，高峰在下午或傍晚） 3.咳嗽、咯痰：初起刺激性干咳，继而咯铁锈色痰 4.胸痛：病变侧，针刺样，随咳嗽或深呼吸加剧 5.呼吸困难 （三）体征：急性病容+肺实变体征

四.并发症： （一）感染性休克：肺炎球菌肺炎并发严重菌血症或毒血症可引起感染性休克（血压下降，四肢厥冷，白细胞明显升高，中性粒细胞90%以上，细胞内有中毒颗粒或呈类白血病反应，常有电解质紊乱和代谢性酸中毒，另并发心功能不全、急性肾衰、DIC，预后差） （二）胸膜炎或脓胸 （三）心肌炎：严重中毒引起，表现为心脏扩大，奔马率，心动过速等心律失常。肺炎控制后可逐渐恢复 （四）肺外并发症：常由菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎 五.实验室检查： （一）血常规：白细胞升高，中性粒细胞80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。但老年人、免疫功能地下者白细胞可不升高，但中性粒细胞升高 （二）病原菌检查（注意避免污染）

六.X线检查： 七.诊断和鉴别诊断： （充血期）肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊或支气管气道症 （消散期）炎症逐渐消失，可有片状区域吸收较快，出现假空洞症，多在病变侧，在3-4周后才完全消失 七.诊断和鉴别诊断： （一）诊断：病原学检测是确诊本病的主要依据。 （二）鉴别诊断： 1.干酪性肺炎：急性肺结核性炎症，有结核特有的症状，痰中找到TB菌。胸片显示肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，易形成空洞或肺内播散。 2.其他病原体所致的肺炎： 3.急性肺脓肿：胸蹁显示液平及脓胸 4.肺癌：

八.治疗： （一）抗菌药物治疗： 一经诊断即抗菌素治疗，不必等待细菌培养结果。 肺炎球菌肺炎首选青霉素、头孢，过敏者选喹喏同类。 抗菌药物疗程通常为5-7天，或在退热后3天停药或由静脉改为口服，维持数日。 （二）支持疗法：卧床休息，多饮水。 不服用阿斯匹林或其他解热镇痛药，一面过度出汗或脱水继干扰热型。 （三）并发症的处理： 经抗菌药物治疗后，高热24小时内消退或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不下降，应考虑肺炎球菌肺炎以外的肺部感染，例如阻塞性肺炎、脓胸。

（四）感染性休克的治疗： 1.一般处理：吸氧、镇静、导尿 2.补充血容量（扩容） ：低右，监测PCWP 3.血管活性药物的使用： 4.控制感染：第2、3代头孢 5.糖皮质激素的使用： 6.纠正水电解质核酸碱平衡： 7.防治心、肾功能不全： （1）心功能：注意补液量及速度，西地兰纠正 （2）肾功能：如血容量已不足，但24小时尿量＜400ml，比重＜1.018，应考虑急性肾衰

葡萄球菌肺炎 一.概述：急性起病，寒战，高热，脓血痰，毒血症状明显。病情严重者可早期出现周围循环衰竭。 二.X-线表现：肺短或肺叶实变或小叶状侵润，其中有单个或多个的液、气囊枪。早期形成空洞或脓胸。阴影的易变性是另一特征。 （一处炎症侵润消失而在另一处出现新的病灶） 三.治疗：首选耐酶青霉素+氨基糖甙类

克雷白杆菌肺炎 一.概述：院内获得性肺炎的主要致病菌，亦称肺炎杆菌肺炎。表现为急性起病，寒战，高热，全身衰弱，痰稠，可呈砖红色胶冻状。 二.X-线表现：多样性。肺叶或肺小叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙坠裂。 .三.治疗：及早使用抗菌素。第2、3代头孢菌素联合氨基糖甙类

军团菌肺炎 一.概述：是由嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。可呈小的爆发流行。年老体弱，慢性心、肺、肾疾病，糖尿病，恶性肿瘤，血液病，AIDS，接受免疫抑制制剂易患本病。病死率高，易形成混合感染，形成难治性肺炎。典型表现为亚急性起病，疲乏，无力，肌痛，高热明显，相对缓脉，咳嗽，咯痰可带血。早期消化道症状明显，神经系统症状也较常见。 二.X-线表现：片状肺泡侵润，继而肺实变，多见于下叶，单侧或双侧。免疫功能低下者可致空洞或肺脓肿。且肺部病变的吸收速度较一般肺炎慢。在临床治疗有效时，其X-线表现仍呈进展状态。 三.治疗：首选红霉素

厌氧菌所致肺炎 一.概述：肺部厌氧菌感染多呈坏死性，形成脓肿、脓胸或脓气胸。多由吸入感染引起。临床上有高热，，软弱，消瘦，贫血及杵状指。痰奇臭似臭蛋味是其特征。 二.X-线表现：支气管肺炎或伴有脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿征象。且X-线表现随病变类型、病期及支气管引流是否通畅而有所不同 。 三.治疗：首选青霉素

肺炎支原体肺炎 一.概述：以儿童及青少年居多。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏有关。表现为缓慢起病，可有小流行，发热，乏力，肌痛，食欲不振，咳嗽多为刺激性呛咳，咳少量粘痰。冷凝集试验（+）有诊断价值。 二.X-线表现：肺部多种形态的侵润影。呈节段性分布，以肺下野多见。有的从肺们附近向外伸展，表现为下叶间质性、支气管肺炎，经3-4周自行消散。 三.治疗：首选红霉素

肺部真菌感染 一.概述：真菌感染取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对真菌与机体之间关系的影响。多由于久用光谱抗菌素、免疫抑制剂或唐皮质激素的使用后，出现起病缓慢，咳嗽，咯粘性痰。 二.X-线表现：无特征性。可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节及至肿块状阴影。 三.治疗：首选氟康唑、两性霉素B