胸部损伤

第一节 概 述

解剖生理

1.胸廓 第4～7肋最易骨折 第1肋骨折常伤及臂丛神经和大血管 胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤

2.胸膜腔 由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为-6~-2cmH2O 胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷

3.胸腔内的重要器官

4.胸部创伤的分类 闭合伤：胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息：上腔静脉压急骤升高-广泛出血。 肺爆震伤：严重的肺水肿 开放伤：胸膜腔与外界相通 胸腹联合伤

临床表现：具体在损伤介绍 诊断：具体在损伤介绍 治疗：具体在损伤介绍

第二节 肋骨骨折

一、病因 直接或间接暴力引起骨折（4-7肋最多见）

二、病理生理

多根多处肋骨骨折

1、反常呼吸、连枷胸 2、特别严重可引起纵膈摆动

三、临床表现及诊断 单纯骨折 多根多处肋骨骨折 合并血、气胸的表现

1.单纯骨折（无胸廓稳定性破坏） 二痛一响 疼痛:咳嗽、呼吸或身体转动时加重 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响）

2.多根多处肋骨骨折 二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 纵隔摆动：影响血液回流 呼吸困难、低氧血症 休克

3、诊断检查 X线：显示骨折、并发症

四、治疗 治疗原则 止痛、固定和预防肺部感染 处理连枷胸、合并伤 防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克

闭合性单处：止痛、固定胸廓、防止并 发症、胶布固定法 闭合性多根多处：反常呼吸、固定方法 开放性肋骨骨折：清创、固定、闭式引流

胶布固定法

加压包扎

胸壁牵引固定板固定 重力牵引固定

手术固定

第三节 气胸 空气经胸壁或肺的破口进入胸膜腔

分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸

一、闭合性气胸 空气进入胸腔形成 气胸后，伤口即闭合 胸膜腔内压力仍低 于大气压

1、临床表现及诊断 （1）症状 小量气胸：伤侧肺萎陷不大于30%，无症状或仅有轻度气促 。 大量气胸：胸闷、气促、呼吸困难。 （2）体征 小量气胸：伤侧肺萎陷不大于30%，无症状或仅有轻度气促 。 大量气胸：胸闷、气促、呼吸困难。 （2）体征 望：伤侧胸廓饱满、呼吸运动减弱。 触：气管向健侧移位 叩：鼓音 听：呼吸音减弱或消失

（3） X线检查

2、治疗 小量气胸 休息、观察、自行吸收 预防感染 中等量以上气胸 胸膜腔穿刺抽气（锁骨中线第二肋间） 胸腔闭式引流术

二、开放性气胸 胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸腔压力等于大气压 可发生纵隔摆动、进一步影响呼吸与循环功能 增加感染机会

1、临床表现及诊断 （1）症状 明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克 （2）体征： 可见开放性伤口、呼吸时听到“嘶-嘶-”声 其它同闭合性气胸

2、治疗 紧急处理： 封闭伤口、包扎固定、使开放性气胸变闭合 引流气胸 保证通气 抗休克 早期清创、缝合 防治感染

三、张力性气胸 胸膜裂口呈活瓣状，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能排出 胸腔内压增加 纵隔移位明显、导致呼吸、循环功能障碍

1.临床表现与诊断 进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感 气管明显移向健侧 常有皮下气肿（捻发音） 其它同闭合气胸

2.治疗原则 紧急处理：立即排气减压（锁骨中线第二肋间） 胸腔闭式引流术（腋中线或腋后线6-8肋间） 剖胸探查术

紧急排气 针头直接穿刺、排气减压 临时胸腔闭式引流 转送过程，可制成活瓣排气针

第四节 损伤性血胸 胸腔内积血

(一) 病因 心脏、大血管损伤 胸壁血管的损伤 肺组织血管的损伤

出血量

(二) 病生 急性失血可起循环血容量减少 压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍 肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，胸腔积血一般不凝固

（三）临床表现 小量血胸（＜500毫升）可无明显临床症状 中量以上血胸： 胸部饱满、气管移位、叩诊实音、呼吸音减弱 循环量不足：苍白、口渴、P↑、BP↓ 气体交换不足：胸闷、气促 胸部饱满、气管移位、叩诊实音、呼吸音减弱

（四）诊断检查 X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上缘为液平面 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液 超声波检查可见到液平段

（五）进行性血胸 1、症状进行性加重，脉搏逐渐增快、血压进行性下降，输血、补液后血压不回升或只有短暂改善 2、Hb和HCT持续降低 3、胸穿因血液凝固抽不出血液、连续Ｘ线检查:胸膜腔阴影继续扩大 4、胸腔闭式引流量大 >200ml/h连续3h

（六）治疗 抗休克 排除积血、解除肺压迫 胸穿：每次不宜>1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血：适应于有合并伤或进行性血胸 防治感染

四、心脏创伤

1.分类 钝性伤 开放伤（穿透伤）

2.临床表现 心脏穿透伤： 心脏钝性伤 心包裂口足够大时，主要为失血性休克 心包裂口小，主要为血心包、心包填塞 心肌挫伤大多表现为心绞痛和心律紊乱 心脏破裂常迅速死亡

3.心包填塞的表现 胸痛、气急 Back三联症：CVP高、BP低、心音低 奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小 胸透：心影扩大 ECG：低电压

4.治疗 心肌挫伤：控制心律紊乱和防治心衰 心脏穿透伤，初到急诊室时可分为4类 心包填塞：心包穿刺、心包开窗术 ①死亡：救不活 ②临床死亡：开胸复苏 ③濒死 ：开胸复苏 ④重度休克：扩容、开胸 心包填塞：心包穿刺、心包开窗术

五、胸腹联合伤

1.临床表现 胸部：胸壁伤口，肋骨骨折、血气胸表现 腹部：肝脾破裂、胃肠穿孔 腹腔脏器脱入胸腔的表现

2.诊断检查 胸片： 隔肌影消失 隔下游离气体 胸腔内胃肠影 胸（腹）腔穿刺： B超

3.治疗 保证通气和供氧 抗休克 积极准备、 尽快手术

[附八]胸腔闭式引流术

1.原理 胸膜腔内高压时, 液体或气体外排出 胸膜腔恢复负压时, 水柱阻止空气入胸腔

2.作用 排除胸膜腔内的积气和积液 恢复和保持胸膜腔的负压 促进肺膨胀

3.放置定位 引流气体：锁骨中线第 2 肋间 引流液体：腋中或腋后线第6-8肋间 局限性脓胸：X线、B超定位

4.连接 水封瓶应低于引流口60cm以上放置 长管上端接引流管，下端插至水平面以下3~4cm 短管远高于水平面，与大气相通

5.注意事项 密闭性：管道密封，妥善固定 通畅性：长管水柱高出水面8~10cm，随呼吸波动 无菌性：按无菌操作要求 记录引流量（气泡冒出、液体量增多） 更换液体时先夹住引流管以防逆流，将引流瓶放于低位后再松开 鼓励病人深呼吸、咳嗽，促使肺膨胀

6.拔 管 指征：术后2-3日， 胸液引流<50ml/24h，脓液<10ml，无气体排出，水柱停止波动，X片示肺膨胀好 6.拔 管 指征：术后2-3日， 胸液引流<50ml/24h，脓液<10ml，无气体排出，水柱停止波动，X片示肺膨胀好 病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流口 拔管后观察：呼吸、敷料及有无皮下气肿