慢性扁桃体炎

主要内容 扁桃体的介绍(包括解剖结构特点和生理功能） 术后护理 扁桃体炎的分类 手术后健康教育 慢性扁桃体炎的概述 疾病的预防 慢性扁桃体炎的疾病病因和发病机制 病理 临床表现 检查 诊断及鉴别诊断 并发症 疾病治疗 非手术治疗 手术治疗 术前护理 手术前健康教育 术后护理 手术后健康教育 疾病的预防 护理评价

扁桃体的介绍 扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处，此处的 粘膜内含有大量淋巴组织，是经常接触抗原 引起局部免疫应答的部位。咽部周围的上皮 下有好几群淋巴组织，按其位置分别称为腭 扁桃体、咽扁桃体和舌扁桃体。此囊仅借疏 松结缔组织与咽肌相连。此处常是扁桃体周 围脓肿形成部位。 咽淋巴环由咽后上方的咽 扁桃体、咽鼓管扁桃体,两侧的腭扁桃体、以 及前下方的舌扁桃体组成。

咽扁桃体:又称腺样体，位于咽的后壁，表面被覆假复层纤毛柱状上皮，无隐窝。粘膜形成一些纵行皱襞，固有层内有许多淋巴组织，上皮内也常见淋巴细胞浸润，浸润部上皮常变为复层扁平上皮。 舌扁桃体位于舌根和咽前壁，表面被覆复层扁平上皮，一些较浅的隐窝。上皮内有淋巴细胞浸润部，固有层内含有一些淋巴小结和弥散的淋巴组织，常使舌粘膜向表面隆起呈结节状。

腭扁桃体是淋巴上皮器官。6岁以前发育快，青春期后开始萎缩，到老年仅留少量淋巴组织。腭扁桃体呈扁卵圆形，位于口咽外侧壁腭咽弓和腭舌弓之间呈三角形凹陷的扁桃体窝内,在此窝上份未被扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物 常停留于此。腭扁桃体内侧面有上皮被覆，上皮陷入扁桃体实质内形成深浅不一的扁桃体隐窝并在扁桃体内伸出许多囊状分支，细菌易于残留繁殖，成为感染病灶，扁桃体隐窝的开口名扁桃体小窝。腭扁桃体除内侧面外，其余部分由结缔组织的扁桃体囊覆盖。

腭扁桃体粘膜一侧表面覆有复层扁平上皮，上皮向固有层内陷入形成10～30个分支的的隐窝（crypt）。隐窝周围的固有层内有大量弥散淋巴组织及淋巴小结。隐窝深部的复层扁平上皮内含有许多T细胞、B细胞、浆细胞和少量巨噬细胞与郎格汉斯细胞，称为上皮浸润部。上皮内还有一些毛细血管后微静脉，是淋巴细胞进出上皮的主要通道。上皮细胞之间还有许多隧道样细胞间通道，浅表的部分通道直接开口于表面，有的通道开口处覆有一个扁平的微皱褶细胞（microfoldcell，Mcell）。上皮间隙内以T细胞多，这些经常迁移和更换。上皮内的浆细胞常分布在有孔毛细血管附近，有利于分泌的抗体进入血流。 小儿的腭扁桃体较发达，其固有层内含有大量弥散淋巴组织及淋巴小结，它们的数量及发育程度与抗原刺激密切相关。扁桃体淋巴组织中的B细胞占淋巴细胞总数的60%，T细胞占38.5%，还有少量K细胞和NK细胞。弥散淋巴组织中则T细胞较多，也有散在的浆细胞、B细胞和一些毛细血管后微静脉。淋巴小结常较多而大，表明扁桃体与机体的体液免疫功能的关系较密切。固有层内还有一些小淋巴管，淋巴细胞可经此进入淋巴。

腭扁桃体的功能 腭扁桃体有一对，位于舌腭弓与咽腭弓之间，卵圆形，表面为复层鳞状上皮所覆盖。上皮向扁桃体内部陷入形成10～20个隐窝，隐窝中含有脱落的上皮细胞。淋巴细胞及细菌等。上皮下方及隐窝周围密集分布着淋巴小结及弥散淋巴组织，淋巴细胞常穿过上皮而沉积于口咽部。扁桃体的被膜是一层致密的结缔组织，它把腭扁桃体与邻近器官隔开，有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用。扁桃体可产生淋巴细胞和抗体，故具有抗细菌抗病毒的防御功能。咽部是饮食和呼吸气的必经之路，经常接触较易隐藏病菌和异物。咽部丰富的淋巴组织和扁桃体执行着机体这一特殊区域的防御保护任务。不过此处也易遭受溶血性链球菌葡萄球菌和肺炎球菌等病菌的

侵袭而发炎。这些细菌通常就存在于人的咽部和扁桃体隐窝内。正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，因此保持着机体的健康。当机体因过度疲劳、受凉等原因而使抵抗力下降，上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。若扁桃体炎反复发作并对全身产生不利影响时，可以考虑将扁桃体用手术摘除。

慢性扁桃体炎概述 慢性扁桃体炎多由急性桃体炎反复发作转为慢性，或因扁桃体窝引流不畅，窝内病毒滋生感染而演变为的慢性炎症。也可发生于某些急性传染病之后。

病因 3、 根据免疫学说扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后，可引起抗体形成，继之腺体内产生抗原抗体结合物，能起到一种复合免疫作用，从而认为慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应。 1、 致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌，慢性扁桃体炎多由于急性扁桃体炎的反复发作而演变，扁桃体实质结构的增生或纤维蛋白样变性，瘢痕形成导致扁桃体隐窝口阻塞，引流不畅，细菌与炎性渗出物积聚其内，反复刺激导致扁桃体增大。 　　2、 继发于某些急性传染病如猩红热、白喉、流感、麻疹等。

发病机制 本病的发病机制尚不清楚，近年来有学者认为与自身变态反应有关。

病理改变 慢性扁桃体炎在大体病理和组织形态上分为三型： 　慢性扁桃体炎在大体病理和组织形态上分为三型： 增生型 多见于儿童。扁桃体淋巴组织增生，淋巴滤泡增多，结缔组织增加，扁桃体慢性充血、肥大。 纤维型 多见于成人。扁桃体淋巴组织萎缩，间质内纤维瘢痕组织增生，隐窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。 隐窝型 主要病变深居扁桃体隐窝内，淋巴滤泡呈慢性炎症，淋巴组织瘢痕化。由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅，以致隐窝明显扩大，或有大量脱落上皮、细菌、淋巴细胞和白细胞聚集形成脓栓。因病情重易产生并发症，又称慢性脓毒性扁桃体炎。

护理评估 （一）健康史 （二）身体状况 询问病人发病前有无急性扁桃体炎、呼吸道炎症反复发作史以及全身性发病史等 病人平时自觉症状少仅有咽内发干发痒异物感刺激性咳嗽等轻微症状。当出现扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，常出现口臭。小儿扁桃体过度肥大时，可能出现睡眠时打鼾、呼吸不畅、吞咽或言语共鸣障碍等。当隐窝内脓栓被咽下时，可刺激胃肠道，或隐窝内细菌毒素等被机体吸收导致全身反应，可出现消化不良、头痛、乏力、低热等症状。

（三）辅助检查 1.检查可见扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色，隐窝口可见黄白色干酪样点状物溢出，成人扁桃体多已缩小，但可见瘢痕，凹凸不平常与周围组织粘连。 2.触诊常可摸到肿大的下颌角淋巴结。 3.实验室检查 当尿液检查、血沉抗链球菌溶血素“o’ 、血清粘蛋白、心电图等出现异常时应警惕并发症的发生。 （四）心理-社会状况 因平时无明显症状，病人多不予重视。急性扁桃体炎反复发作或出现并发症及拟定手术时，病人则表现出紧张恐惧等心理状况。因此护士应该评估病人对疾病的认知程度以及情绪状况。了解病人的饮食习惯，生活和工作环境，有无理化因素的长期刺激。

临床表现（1） 常有咽痛 易感冒 急性扁桃体炎发作史

临床表现（2） 平时自觉症状较少， 可有咽部不适， 异物感， 刺激性咳嗽， 口臭， 微痛。

临床表现（3） 常有呼吸不畅 鼾声 语言含糊 进食缓慢 扁桃体过度肥大

临床表现（4） 消化不良、 食欲不振、 倦怠无力、 易疲乏、消瘦、 头痛、低热 由于经常咽下炎性分泌物，刺激胃肠道或隐窝内细菌，毒素被吸收引起全身反应导致

查体 检查见腭舌弓及扁桃体慢性充血，粘膜呈暗红色。 表面或平整，或凹凸不平，或呈分叶状。有时可见线状瘢痕，扩大的隐窝开口及干酪样栓或粘膜下黄白色斑点。 用压舌板于舌腭弓外侧挤压扁桃体，可有分泌物从隐窝口溢出。 扁桃体多与前、后弓炎性粘连；（与相邻结构改变） 下颌角下常可触及肿大的淋巴结

扁桃体大小分度 Ⅰ度：扁桃体在扁桃体窝内； Ⅱ度：扁桃体超过咽腭弓； Ⅲ度：扁桃体超过中线。

扁桃体肿大Ⅲ度

诊断与鉴别诊断 根据患者腭扁桃体急性发作的病史，结合局部检查不难诊断。但是注意腭扁桃体的大小并不表示其炎症程度，本病应与下列疾病相鉴别： 　　1、 扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。 　　2、 扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或反觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。 　　3、 扁桃体肿瘤： 多为一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，如扁桃体肉瘤，早期可局限于扁桃体粘膜下，表面光滑，主要症状为一侧扁桃体迅速增大，常有颈淋巴结转移，以青年人较多见，活检可确诊。

扁桃体角化症

扁桃体肿瘤 28

并发症 慢性扁桃体炎在身体受凉、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经功能紊乱或生活及劳动环境不良的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症 局部并发症 全身并发症

局部并发症 中耳炎， 鼻窦炎， 喉、气管、支气管炎， 颈淋巴结炎

全身并发症 急性肾炎、 风湿性关节炎、 风湿热、 心脏病、 长期低热 扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染，发生变态反应，产生各种并发症

治疗措施 非手术治疗 慢性扁桃体炎并非绝对手术适应症，有些患儿由于各种原因不适于马上手术，可试用下列方法： （1）使用增强免疫力的药物； 　　慢性扁桃体炎并非绝对手术适应症，有些患儿由于各种原因不适于马上手术，可试用下列方法： 　　（1）使用增强免疫力的药物； 　　（2）局部涂药隐窝灌洗及激光疗法等远期疗效不理想 （3）若为链球菌感染，可用长效青霉素治疗；2～3天不见好转，改用其他药物。酌情应用糖皮质激素。 　 (4)　同时应加强体育锻炼，增强体质和抗病能力.

小儿扁桃体肥大，常是生理现象，如未影响呼吸或吞咽者，不应行扁桃体摘除术。若扁桃体成为病灶损害机体，可行手术切除。 扁桃体是个重要的免疫器官，对儿童机体具有重要的保护作用。2～5岁小儿扁桃体的免疫作用最为活跃，绝不应在小儿免疫未充分形成之前将其切除。因此，必须严格掌握适应症, 小儿扁桃体肥大，常是生理现象，如未影响呼吸或吞咽者，不应行扁桃体摘除术。若扁桃体成为病灶损害机体，可行手术切除。 其他如隐窝冲洗、电略、免疫疗法等疗效尚不确定，只对手术禁忌者可采用。

手术适应症 （一）慢性扁桃体炎反复急性发作。 （二）有扁桃体周围脓肿病史者。 （三）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。 （四）风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。 （五）因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。 （六）白喉带菌者，经保守治疗无效者。 （七）不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。 （八）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。 (九)某些手术的前期手术，如茎突截短术。

禁忌症 （6）仅很少次数的扁桃体发炎，不一定要切除扁桃体 （一）急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术。 （二）血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术。 （三）风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术。 （四）在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及妊娠期暂时不宜手术。 （五）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。 （6）仅很少次数的扁桃体发炎，不一定要切除扁桃体

麻醉方式 局部麻醉 全身麻醉

手术方法 挤切法 剥离法 低温消融的扁桃体切除法

扁桃体挤切术

扁桃体切除术（剥离法）

低温消融的扁桃体切除法

术前护理诊断 1.焦虑 由于不了解相关疾病、手术等知识及手术后效果而致 2.体温升高 与炎症有关。 1.焦虑 　由于不了解相关疾病、手术等知识及手术后效果而致 2.体温升高 与炎症有关。 3. 知识缺乏 对慢性扁桃体炎及手术的相关知识的缺乏。 4.睡眠形象紊乱 与睡眠打鼾有关。

术前护理目标 1.患者焦虑问题得到缓解 。 2.体温恢复正常手术范围。 3.患者对病情有所了解并配合治疗 。 4.睡眠情况得到改善。

七、术前护理 1、患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。建立护患关系，减轻术前焦虑。 2、测量体温、脉搏．呼吸、血压、体重。

术前护理（2） 3、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜。 4、男性成人患者术前应剃须。术前应加强口腔清洁，含漱剂漱口，每日4-6次。

术前护理（3） 5、心理护理：对于小儿患者，术前应尽量作好安抚工作，使其能与医护合作。 6、有风湿病、风湿性心脏病、关节炎或肾炎患者，术前3天应使用抗生素。 7.指导病人侧卧位，有利于呼吸。提供 舒适的睡眠环境 .

术前护理（4） 7、协助查出凝血，出凝血时间延长者给予维生素C，维生素K口服。 8、局麻患者手术当日禁食，小儿禁食4-6小时；全麻者术前12小时应禁食，8小时禁饮，并于术前排空大小便。

术前护理（5） 9、术前晚，术晨给予镇静剂，术前30分钟肌注阿托品。前者是 让病员休息好，稳定情绪；后者是松弛肌肉，较少唾液分泌。注意在肌注术前针后病员可有头晕，眼花的反应，应卧床休息，现在肌注术前针的时间已经改在入手术室后 10、进手术室前应将患者义齿取除，妥善保管。 11、床旁备弯盘，铺好麻醉床、备氧气，多导心电监护仪

术后护理诊断 1.潜在并发症 切口出血 感染等。 2.疼痛 与手术创伤有关。 3.营养低于机体需要量 与术后伤口疼痛有关 1.潜在并发症 切口出血 感染等。 2.疼痛 与手术创伤有关。 3.营养低于机体需要量 与术后伤口疼痛有关 4.体温升高 与炎症和手术有关。

术后护理目标 1.疼痛得到一定的缓解。 2.出血、感染问题得到解决。 3.营养问题得到解决 。 4.体温降到正常水平。

八、术后护理 一般护理 出血的护理 疼痛的护理 伤口的护理 饮食护理 健康教育

一般护理 1、卧位：术后全麻患者应取去枕头平卧，头偏向一侧，使口腔内分泌物及血液自行流出，以防误吸。 全麻清醒后或局麻患者可取侧卧位或半卧位 2、每天测4次体温。术后48小时内病人可有低热（38℃左右）为术后吸收热是正常反应，如遇高热者应通知医生。 3、有呼吸困难者，应严密观察呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。

出血的护理 手术当天嘱病人安静休息，少说话，咳嗽轻.。掌握控制打喷嚏、咳嗽的三种方法：手指按压人中；舌尖顶住上颚；深呼吸，口腔分泌物及血液应轻轻吐出，勿咽下；同时颈部冰敷可减少出血。 全麻未醒或睡着的患者有频繁吞咽应观察伤口出血情况 应密切观察患者的面色、脉搏及血压情况，

疼痛的护理 心理护理：术后切口疼痛是一种正常现象，是在能承受的范围内的。 可通过听音乐，聊天等分散注意力的方法来缓解。 术后24小时下颌角或颈部冷敷，可止血止痛，必要时可肌注止痛针药。

伤口的护理、预防感染（1） 观察伤口，术后6小时开始长白膜，24小时长满，10天左右逐渐脱落，拆线。 注意观察咽喉部粘膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。 如白膜呈灰白色，口臭重，提示有创口感染，应尽早处理。

伤口的护理（2） 术后第二天开始漱口，每次进食后漱口。先用清水漱出食物残渣，再用漱口液漱口 根据病员口腔的PH值来选择漱口液，常用的有复方氯己啶—广谱抗菌，0.1%甲硝唑—抗厌氧菌，西帕依固龈液—消炎，减轻出血。 方法将一定量的水含在嘴里，闭住口，用力鼓动两颊部和唇部，翻动舌头，使水能充分地接触伤口，牙齿、牙龈及粘膜表面，反复冲洗口腔，使口腔内的各个部位都能冲洗到，这样可以将贮留在牙缝中的食物碎屑和病菌清除出来。

伤口的护理（3） 可术后第二天开始三多：鼓励多说话，多漱口，多饮水进食，以增加抵抗力，防止伤口瘢痕挛缩。 按医嘱准确按时给药，合理应用抗生素。

饮食的护理 禁食 冷流质 半流质 软食 术后第2天 术后第3天 术后6h 自制冰淇林由适量牛奶+鸡蛋+云南白药+利多卡因+白糖 禁止吃过热、粗糙、坚硬、辛辣和酸性食物，禁烟、酒。 术后第2天 术后第3天 术后6h 禁食 冷流质 半流质 软食 自制冰淇林由适量牛奶+鸡蛋+云南白药+利多卡因+白糖 可以补充营养，止血，止痛作用。 半流质饮食是一种介于软饭与流质之间的饮食。常用的半流质食物有肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包子.牛奶、稀饭、面条、蛋糕、粥、麦片等,禁止吃过热、粗糙、坚硬、辛辣和酸性食物，禁烟、酒。

健康教育 1、术后两周内避免进食坚硬，粗糙的食物，以免白膜脱落时引起出血（有白膜脱落是正常现象）。应进食营养丰富的清淡软食， 2、进食后漱口保持口腔清洁。 3、注意休息，适当锻炼，术后1个月内避免做剧烈运动。劳逸结合，提高机体抵抗力。 4、告知患者术后7-8天白膜脱落时有白膜从口中脱出是正常现象，不必惊慌。 5、避免感冒咳嗽等，如有体温升高，咽部疼痛，口中有血性分泌物吐出等症状及时就诊。 6．若出现体温持续不降或体温高于38.5℃，以及刀口出血，请及时来院就诊。 7. 由于术中误咽入一些血液，术后解出黑色大便是正常现象，在4-5天内将会恢复正常。

疾病预防 1．慢性扁桃体炎的病人应养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间，随天气变化及时增减衣服。 　　1．慢性扁桃体炎的病人应养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间，随天气变化及时增减衣服。 　　2．坚持锻炼身体，提高机体抵抗疾病的能力。 　　3．患扁桃体急性炎症应彻底治愈，避免变成慢性炎症 。 　　4．预防和治疗各类传染病。

护理评价 通过治疗和护理，评价病人是否达到: （1）扁桃体炎症解除，手术伤口愈合良好，疼痛消失。 （2）能认识到焦虑的原因能采取有效应对措施。 （3）无出血风湿热急性肾炎等并发症发生。

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