叶晓光 教授 广州医学院第二附属医院感染病科 乙型肝炎诊断和治疗的一些问题 叶晓光 教授 广州医学院第二附属医院感染病科

内 容 乙肝的流行情况 乙肝的传播方式及危害 乙肝相关检查报告 乙肝的治疗进展 乙肝的免疫预防

乙型肝炎是什么？ 乙型肝炎是感染乙肝病毒后引起的一种具有致命性的肝脏疾病，是世界上最常见的传染病之一。 Hepatitis B virus (HBV) is one of the most infectious, most common and most important viruses in the world - - hepatitis B virus is estimated to be 100 times more infectious than HIV, the virus that causes AIDS. Globally, hepatitis B virus has been estimated to infect more than 2 billion people - - approximately a third of the world’s population.

乙肝的流行状况 全球 20亿人有HBV感染的证据 3～4亿慢性HBV感染者 25%～40% 死于肝癌和肝硬化 每年有750000人死于乙肝

中国的乙肝病人占全世界的三分之一 最新数据: 1995年: 全国1.2亿慢性乙肝病毒携带者 10% 广东省: 17.8% 全国血清流行病学调查 1995年: 全国1.2亿慢性乙肝病毒携带者 10% 广东省: 17.8% 最新数据: 2006年: 全国7.9-8.0% 9千6百万HBV-ER 广东省: 2005-2006年 12.7%

1992与2002年全国一般人群 HBsAg携带率年龄分布 1992－1995，2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查

乙型肝炎的传播途径及危害

HBV感染的传播方式无处不在 母婴 注射 输血 剃须 穿耳 血透 纹身 拔牙 伤口 性交

母婴传播： 母婴传播主要有: 产前宫内传播 分娩时和产后接触HBV阳性母亲的血液和体液传播

经破损的皮肤和粘膜传播： 未严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 医务人员工作中的意外暴露

输血或血制品： 对献血员筛查HBsAg后传播率已显著降低！

经破损的皮肤和粘膜传播： 修足、纹身、扎耳环孔

经破损的皮肤和粘膜传播： 未严格消毒的注射器

经破损的皮肤和粘膜传播： 共用剃须刀和牙刷等

性接触传播：多个性伴侣者，HBV感染危险性增高 婚检制度取消带来的负面效应之一：乙肝水平传播风险升高？

乙型肝炎的传播途径及危害 通过血液、体液、性行为、母婴垂直传播，传染性比HIV高100倍 引起暴发性肝炎、 肝硬化、肝癌，全球每年有100-200万人的死亡与感染乙肝相关 80%的肝癌与乙肝有关；乙肝是仅次于烟草的第二大致癌物

乙型肝炎病毒感染的结局 ＃急性感染 ＃慢性感染 慢性携带者——无症状HBV感染 慢性肝炎 ——伴有明显的肝功能损害 慢性肝炎 ——伴有明显的肝功能损害 肝炎肝硬化——长期或反复肝损害的结果 肝细胞癌 ——最严重的最后结局

乙型肝炎的诊断依据 乙肝接触史等流行病学资料 乙肝的临床表现 乙肝的相关化验检查 诊断乙肝同时需要考量的指标:年龄，性别，饮酒，抽烟，e抗原阳性，HBV基因型，肝组织的炎性改变，纤维化或硬化，HBV-DNA水平。

乙型肝炎的实验室诊断依据 肝脏损害的指标 （ALT、AST、GGT…） 肝病慢性化指标（纤维化：病理、血清学） HBV血清学指标

肝组织病理学活检 优点: 肝组织活检是肝纤维化诊断办法之一 存在问题： 肝脏病变的不均匀性而导致取样误差 有创伤性，患者难以接受，很难反复取材 不能动态地观察肝纤维化及纤维化形成的情况 不能确定肝组织胶原的含量，仅根据肝内纤维增生的情况进行大概的估计 肝穿活检已经发展100年的历史了，有些老态龙钟了。

血清学纤维化指标：肝纤四项 肝纤维化指标随着肝炎慢性化程度加重而升高! 肝纤指标的检测是判断抗肝炎疗效重要的一环! 与肝活检相比，基本是无创的! 抗肝纤治疗使肝纤维化指标下降的意义是: 肝脏向肝硬化发展的进程被延缓。 应该定期动态检测。 Fiber scan 正在推广

3.病原学诊断－HBV感染的确认 乙肝两对半：ELISA 定性:只适合作筛选 MEIA 定量:灵敏度高500倍以上 HBV DNA的检测（PCR定性、定量）

两对半定量检测的优越性 1、HBsAg 为什么要做定量检测? 1）疑有HBV感染或已经诊断有HBV感染后 3）术前与HIV抗体一同检测，防止院内感染 4）监测急、慢性HBV感染的病程 5） 抗HBV治疗的终点: HBsAg 阴转。 为什么要做定量检测?

两对半定量检测的优越性 2、Anti-HBs 1) 确认急性或慢性HBV感染进入临床恢复期 2）检测疗效 3）确认是否需要接种疫苗 4）确认乙肝疫苗接种是否成功，接种成功者能检测到anti-HBs （评价疫苗的效果的时间:笫三针疫苗注射4周后检测anti-HBs的滴度） 是否具有保护能力取决于anti-HBs的水平是否高于10iU/ml。在一年之内监测anti-HBs滴度，如果< 100 iU/ml。建议进行重新疫苗接种。 HBV感染康复后的病人血中anti-HBs和 anti-HBc同时阳性。

单一HBsAb阳性的意义 注射HB疫苗或高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，为正常现象 正常人群(非人工免疫)有5～10%的阳性率 如浓度较低,注意非特异性反应

几种不同情况的乙肝疫苗注射方法 正常人： 0、1、6 e抗原阳性孕妇：婴儿出生24h内注射1针HBIG和4针疫苗（0、1、2、6）。 e抗原阴性孕妇：婴儿按0、1、6。HBIG？

疫苗评价推荐 无应答者:无抗体产生 —复种并随访Anti-HBs 低应答者:10-49mIU/ml —复种并随访Anti-HBs

两对半定量检测的优越性 3、HBeAg 判断传染性的大小，与病毒复制相关,常与HBV-DVA水平一致

两对半定量检测的优越性 4、anti-Hbe HBeAg转换为anti-Hbe阳性—血清学转换！ 1）监测急性、慢性感染病程 2）监测抗病毒治疗的效果 3）提示存在HBV野生型或核前变异 HBeAg转换为anti-Hbe通常是与血清中的病毒数量降低（从108降至105 cps/ml）或消失相关。 HBeAg转换为anti-Hbe阳性—血清学转换！

治疗过程中HBeAg转阴，抗-HBe转阳的患者HBsAg转阴率更高 从治疗开始的时间（年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 HBeAg应答者发生HBsAg转阴的比例为52%，显著高于无HBeAg应答者9%, P<0.001。 *HBeAg应答者指治疗中或治疗结束12个月内HBeAg转阴的患者 Van Zonneveld et al. Hepatology 2004

40岁前实现HBeAg血清学转换的患者 肝硬化的发生率显著降低 35 33.3 30 27.3 25 20 % of patients with cirrhosis 15 10 4.1 5 1.1 <30 30-39 40-49 ≥50 Age of HBeAg seroconversion (years) Chu, et al. JVH 2007.

我国正常人群中有10%的单一HBcAb(+) 两对半定量检测的优越性 Anti-HBc 高滴度的Anti-HBc 常标志当前肝脏损害，常有肝功能异常；低滴度的Anti-HBc 标志过去感染。Anti-HBc 滴度降低与肝功能逐渐恢复一致。 1）诊断急、慢性或继往HBV感染 2）确认某一人群中的HBV流行情况 3）确认是否需要接种疫苗 4）与HBsAg同时检测可鉴定血制品的HBV污染血 我国正常人群中有10%的单一HBcAb(+) 国产试剂有20%不能重复，有很高的假阳性

乙肝两对半检测问题解答 是否可能出现单项HBsAg阳性？ HBsAg和anti-HBs 是否可能同时出现？ 单项HBsAg 阳性可以在病毒孵育期出现。在有免疫抑制的患者中，免疫反应可能延迟或不出现。（这意味着a-HBcIgM 和a-HBc不能被检出）。 为进一步确认，动态作定量两对半检测。 HBsAg和anti-HBs 是否可能同时出现？ 是。在以下情况可以同时被检测到： a) 处于HBV感染恢复期的患者； b)部分HBsAg 携带者； c) 存在两种不同亚型感染的患者； d) 野生突变异种感染的患者；

HBV感染,但HBcAb(-) 抗原复合:高HBV复制,HBcAb被过量的HBcAg所掩蔽 免疫缺陷: 缺乏HBcAg特异的T细胞,体外无淋巴细胞增殖反应,单核细胞不能吞噬HBcAg颗粒,可能是抗原提呈细胞的缺陷 HBsAg携带母亲出生的婴儿,由于母体的HBcAb的阻断,可无HBcAb的应答 在免疫缺陷病人中出现 肿瘤病人化疗所引起的免疫耐受 病毒变异:前C区缺失和其它变异

为什么HBV-DNA 会阴性?是检测出现错误? 出现如下情况，怎么解释? HBsAg （＋） HBeAg （＋） Anti-HBc （＋） HBV-DNA 阴性 为什么HBV-DNA 会阴性?是检测出现错误?

检测HBV DNA的重要性 更直接的反映慢乙肝疾病进展的指标 研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系 因此，检测HBV DNA水平是验证抗病毒疗效最重要指标

HBV-DNA检测（荧光定量PCR法)： 阴性 <1×103拷贝/ml。 复制静止，传染性微 阳性 >1 ×103拷贝/ml。复制活跃，传染性强 低度： >103～ 104拷贝/ml 中度：>105～ 106拷贝/ml 高度： >107 ～ 109拷贝/ml 罗氏公司COBAS AMPLICOR检测范围50-1012copys/ml

HBV DNA >105拷贝/ml 的CHB患者 判断乙肝是否活动的标准 HBeAg (+) CHB: HBV-DNA>105 拷贝/ml HBeAg (-) CHB: HBV-DNA>104 拷贝/ml 无论HBe阳性或HBe阴性， HBV DNA >105拷贝/ml 的CHB患者 都要考虑抗病毒治疗

乙肝病毒载量高，肝癌的发生率就高 test of trend p < 0.01 test of trend p<0.01 Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35)

HBV负荷决定了肝癌的死亡率 基于基线HBV病毒载量的HCC死亡率 生存分布函数 生存时间 (年) HBV DNA < 103 cps/mL DNA Low < 105 cps/mL RR=1.8 (0.5-5.8) 生存分布函数 HBV DNA ≥ 105 cps/mL RR=9.9 (3.2-31.0) 生存时间 (年) Chen G et al, 55th AASLD, November 2004, Boston, MA Poster 1362

基线HBV DNA水平较低者达到标准 停药后的复发率低 100 80 P=0.003 60 HBV DNA≤108 cps/mL 应答患者比例 (%) 40 HBV DNA> 108 cps/mL 20 10 20 30 40 50 60 70 停药后随访时间 (月) 拉米夫定治疗后达到HBeAg血清转换及持续病毒抑制的CHB患者，n=71 间隔至少6个月的两次检测中HBV DNA均低于检测低限后停用拉米夫定 随访6-72个月，中位数15个月 Hsu CW,Yeh CT, Chen YC, et al. Lamivudine Withdrawal in Chronic Hepatitis B Patients After Achieving Effective Maintained Virological Suppression. AASLD 2008. Abstract 931

乙型病毒性肝炎的治疗

慢性乙肝的治疗目的 抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 阻止或延缓发展为肝硬化 减少HBV相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状

抗病毒治疗 目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。

持续抑制病毒复制 可以延缓乙肝疾病进程 疾病进展的时间(月) 18% 8% 安慰剂 拉米夫定 安慰剂 (n = 215) ITT 人群 出现疾病进展的比例 疾病进展的时间(月) p = 0.001 18% 8% 安慰剂 (n = 215) ITT 人群 拉米夫定 (n = 436) 安慰剂 拉米夫定 In a recent landmark paper by Liaw et al lamivudine treatment was prospectively compared with placebo in patients with compensated cirrhosis. Patients with cirrhosis are at higher risk for disease progress including HCC and worsening cirrhosis. With LVD treatment, by 32 months, the rate of disease progression was significantly reduced relative to placebo: 8% vs 18%. This study confirmed the hypothesis that effective antiviral therapy results in outcomes that are measurable not only at Week 48 but also in the months and years that follow. Time to Disease Progression in CHB Cirrhotics In a study conducted by Liaw et al, 651 CHB patients with histologically confirmed cirrhosis or advanced fibrosis were randomized (2:1, lamivudine 100 mg daily: placebo). The study was planned for a maximum of 5 years. The primary end point of the trial was time to disease progression, which was defined by the first occurrence of hepatic decompensation, HCC, spontaneous bacterial peritonitis, bleeding gastroesophageal varices, or death related to liver disease. The study was terminated at a median duration of treatment of 32.4 months, owing to a significant difference between the active treatment arm and placebo in the number of end points reached. This slide is a depiction of the Kaplan-Meier estimates of the proportion of patients with disease progression after three years. Overall, 72 patients reached clinical end points; 34 of 436 (7.8%) in the active treatment arm and 38 of 215 (17.7%) in the placebo arm (P = 0.001). Reference Adapted from Liaw YF, Sung JJY, Chow WC, et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-1531. Liaw et al. N Engl J Med 2004;351:1521-31.

目前 SFDA 批准以下药物 用于乙肝治疗 PEG-IFN 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定

两类治疗乙肝药物的比较 核苷类：直接抗病毒 干扰素治疗 皮下注射 口服 抑制HBV DNA 较弱 强力抑制HBV DNA 抗病毒和免疫调节双重机制 副作用较多 没有耐药风险 HBsAg 血清学转换较多 有限疗程 口服 强力抑制HBV DNA 没有免疫调节作用 付作用少 有耐药风险 HBsAg 血清学转换少 长疗程 – 药物疲劳 HBsAg seroconversion is often considered the ultimate goal of therapy since it is associated with positive long-term clinical outcomes While HBsAg seroconversion was achieved in 3% of patients treated with PEGASYS of PEGASYS + LAM, no case of HBsAg seroconversion was reported following LAM monotherapy

核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 9 12 15 18 21 24 27 30 （月） 6 基本疗程1年 评价疗效 （至完全应答） 巩固阶段 HBeAg阳性CHB HBeAg阴性CHB HBeAg阳性者至少12月 HBeAg阴性者至少18月 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月

应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 治疗前 治疗期间 治疗结束后 生化学：ALT, AST，胆红素、白蛋白 前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次 3~6个月内每两个月检测1次 病毒学：血清学 HBV DNA 治疗3个月时测定乙肝五项和HBV DNA 每6个月检测HBV DNA及五项 根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等 肝组织学检查 肝组织学检查

关于耐药问题 核苷类抗病毒药物长期应用均有可能引起耐药问题 治疗过程中HBV-DNA较原来上升1 log—病毒学突破 生化指标重新出现异常—生化突破

确定的血清HBV DNA自最低值增加 ≥ 1 log10 抗病毒药物耐药可导致病毒反弹 病毒反弹或反跳 = 确定的血清HBV DNA自最低值增加 ≥ 1 log10 抗病毒药物 出现药物耐药 HBV DNA log10 最低值 1 log10 时间 Adapted from: Locarnini S. Antivir Ther 2004; 9:679–693

抗病毒耐药的表现 抗病毒药物治疗 8 病毒学反弹 6 肝炎发作 病毒学突破 4 生化学突破 基因型耐药 2 ULN HBV DNA (log10 拷贝/毫升) ALT (IU/L) 肝炎发作 病毒学突破 4 Speaker Notes Communication objectives Viral rebound is defined as a confirmed increase in plasma HBV DNA of at least 1 log10 from nadir*, following an initial decrease in plasma HBV DNA of at least 1 log10 from baseline (each confirmed by two consecutive laboratory assessments at a 1-month interval) [1,2,3]. Genotypic resistance generally precedes virologic rebound and virologic rebound generally precedes biochemical rebound [1]. 1. Lok A, et al. Program of the 2006 Management of Hepatitis B Virus Meeting; National Institutes of Health Workshop, 6–8 April, 2006, Bethesda, USA. 2. Locarnini S, et al. Antivir Ther 2004;9:679–693. 3. Keeffe EB, et al. Clin Gastroentrol Hepatol 2006;4:936–962. 生化学突破 基因型耐药 2 ULN 时间

HBV YMDD变异耐药基因检测 PCR-RFLP检测 反向杂交分析技术（INNO—LiPA） DNA芯片技术 实时荧光定量PCR Taqman-MGB探针技术

关于耐药问题 拉米夫定耐药的治疗方案: 联用阿德福韦 改用恩替卡韦 换用替诺福韦 （替诺福韦还没有在中国大陆上市）

谢谢！