老年人几种特殊类型高血压 广 东 省 人 民 医 院 广东省老年医学研究所 黄 平
白大衣高血压
（White coat hypertension，WCH） 白大衣高血压 （White coat hypertension，WCH） 患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，这种现象被称为“白大衣高血压”
综合文献报道，WCH在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在12%-50%。 在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有20%-30%为白大衣高血压，在老年人中甚至可达到40%。 综合文献报道，WCH在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在12%-50%。
白大衣高血压的定义最早是在1988年由Rickering提出来的。 也有称之为 “孤立性诊室高血压” （isolated clinic hypertension）
过去认为白大衣高血压是良性的，与心、脑、肾等靶器官的损害无关，因此可以不予治疗。 但近年来，随着研究的深入，对白大衣高血压发病机制、诊断标准、靶器官损害及其治疗等提出了一些新的看法。
两个不同的概念： 白大衣高血压 （White coat hypertension，WCH ） 白大衣效应 （white coat effect，WCE）
白大衣高血压（WCH）是一个质的概念，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。 白大衣效应（WCE）是指患者在诊室内发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的现象。 白大衣高血压（WCH）是一个质的概念，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。 WCE则是一个量的概念，可以发生在WCH，也可以发生在正常人群和持续高血压患者。
如何判断白大衣效应的大小？常用有三种计算方法： 1.诊室内偶测血压值减去24h动态血压监测的 白昼平均血压值； 2.诊室内偶测的血压值减去家庭自测的血压值； 3.诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人 员测得的血压值。 使用最广泛的是第一种方法
上述方法所得差值是否能够可靠地反映白大衣效应的大小及其与靶器官损害的关系，目前还有争议。
在PIUMA研究中，对持续性高血压患者4.2年的随访，发现诊室内偶测血压值减去24h动态血压监测的白昼平均血压值所得白大衣效应的大小与心血管疾病的发病率、死亡率没有明显的相关性。
但是，Palatini等采用同一方法，得出的结论是白大衣效应与LVMI有较密切的相关性。 Strandberg 等发现用诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值所得的WCE较大者比较小者病死率高2.2倍。
Owens在1999年提出了“动态白大衣效应”（Ambulatory WCE）概念： 即用ABPM的第一个小时或最后一个小时内的最大血压值减去白昼血压平均值的差值来表示WCE的大小。
近来，Giuseppe 在此基础上，用ABPM的第一个测量值减去24h平均值的差值来表示WCE，发现这个差值与LVMI相关良好，而且能更好地反映WCE与靶器官损害的关系。
白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。24h动态血压测量已被广泛接受，成为诊断WCH最常用的手段。如果病人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均血压或24h平均血压正常，则可诊断为白大衣高血压。 但是所采用的白昼平均血压和24h平均血压的正常界限却并不相同，这一差异可能导致研究结果出现矛盾。
目前使用较为普遍的是： 诊室内偶测血压≥140/90mmHg， 且24h的ABPM白昼平均 血压＜135/85mmHg。 以上是1997年由Verdecchia 等提出的
近年来对此标准，越修改越严格 诊室内偶测血压≥140/90mmHg而ABPM的白昼平均血压＜130/80mmHg。 ICC7（the seventh International Consensus Conference）认为最理想的诊断标准是： 诊室内偶测血压≥140/90mmHg而ABPM的白昼平均血压＜130/80mmHg。
Schettini 等在190,000人中抽样调查了2650人，选取其中未经治疗的1573人，进行各种不同标准的比较后，建议定标准为： 诊室内偶测血压≥140/90mmHg， ABPM白昼平均血压＜129/84mmHg。
PAMELA(Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni)中，Roberto等采用： 诊室内偶测血压≥140/90mmHg， ABPM白昼平均血压≺125/79mmHg，在未经 治疗的1563人中，有12%的WCH，其LVMI及LVH的发生率明显高于正常人群。
JNC Ⅵ 报告建议白昼平均血压<135/85mmHg为正常血压。 在临床工作中，推荐以下标准诊断WCH，诊室SBP140mmHg和/或DBP90mmHg，并且白昼平均动态血压<135/85mmHg或全天平均动态血压<130/80mmHg。
建议的正常动态血压上限值 24h 白天 夜间 135/85 140/90 125/75 130/80 135/85 120/70 高血压（mmHg）＞ 正常值（mmHg）＜ 理想值（mmHg）＜ 135/85 140/90 125/75 130/80 135/85 120/70 125/75 130/ 80 115/65
建议的正常动态血压上限值 白天 ＜130/80 ＜135/85 ＞140/90 夜间 ＜115/65 ＜120/70 ＞125/75 理想值（mmHg） 正常值（mmHg） 异常值（mmHg） 白天 ＜130/80 ＜135/85 ＞140/90 夜间 ＜115/65 ＜120/70 ＞125/75 24h ＜125/75 ＜130/80 ＞135/85
24h 白天 夜间 高血压（mmHg）＞ 正常值（mmHg）＜ 理想值（mmHg）＜ 130/80 135/85 140/85140/90 120/70125/75 125/75 130/80 130/85135/85 110/70120/70 115/75 125 /75 120/80130/ 80 100/65115/65 Kikuya M，et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation 2007;115:2145-52.
如果用动态血压来诊断，第1h平均血压或第24h平均血压≥140/90mmHg，而24h平均血压正常，也可以诊断为WCH。 用第1h或第24h最高血压来诊断WCH，可能更好。并认为这种WCH代表了白大衣高血压中病情相对严重的群体
如：造成了白大衣高血压与靶器官损害之间关系的争论。 诊断标准不统一，也影响了临床评价与治疗，及影响了学术交流 如：造成了白大衣高血压与靶器官损害之间关系的争论。 但是，标准过严可使WCH划入原发性高血压的行列。
根据患者自测血压能否做出诊断？目前由于仪器本身以及测量误差，准确性较差，不如ABPM客观、准确，仅作为筛选的工具。
WCH的发病机制，至今尚未明了。 性别 年龄 酒精 心理疾病 血糖、血脂 吸烟 老年人（>65岁）、女性、肥胖 和不吸烟人群中较多见。
几种看法： 1.与交感神经过度活跃有关; 2.精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性; 3.与下丘脑-垂体肾上腺素的过激反应有关。 但有些学者对此持怀疑态度; 4.有些人认为与N型钙离子通道有关，因为 N型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。
WCH对靶器官有否损害？ WCH不会引起靶器官损害。 室间隔厚度、左室后壁厚度、外周 血管阻力、LVMI与正常组比较无统计学差异。 一项从50岁随访到70岁的调查显示： WCH不会引起靶器官损害。 室间隔厚度、左室后壁厚度、外周 血管阻力、LVMI与正常组比较无统计学差异。
Pierdomenico等通过比较各人群的低密度脂蛋白的氧化作用，没有发现白大衣高血压增加动脉粥样硬化危险的依据。
比较年龄50岁人群中： 正常组、 WCH组、 持续性高血压组 无症状性脑梗死（SCI）的发生率分别为： 36%、 42%、 53% 平均随访42个月，脑卒中的发生率分别为： 2%、 2.1%、 9.4% WCH组与正常组无显著差异。 所以他们认为，在老年人中WCH不是脑卒中的独立危险因子。
另一种观点认为WCH与靶器官损害有关 有研究采用： 诊室内偶测血压≥140/90mmHg， ABPM的白昼平均血压＜135/85mmHg ， 结果发现LVMI、RWT、E/A 均介于正常组和持续性高血压组之间，差异有显著性。
比较年龄50岁人群，无症状性脑梗死（SCI）的发生率分别为： 正常组、 WCH组、 持续性高血压组 36%、 42%、 53%
Kristina测量: 微球蛋白排出分别为： 正常组 WCH组 持续性高血压组 5.5%、 6.8%、 15.7% 24小时尿蛋白排泄率(UAER)分别为：9.6μg/min、14.1 μg/min、 17.5μg/min 两个指标的差异均有显著性意义。 WCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。
20年随访发现： WCH组的胰岛素敏感指数下降： 从6.1降到5.6。 口服葡萄糖耐量（OGTT）试验： 血糖在0 min和120 min 升高， 血胰岛素升高。 说明白大衣高血压与胰岛素抵抗有关。
一项21年的随访研究支持此观点，并提示当不伴有其它危险因子的WCH增加危险性的机会相对较小。 当合并其它危险因子时，WCH的心血管事件发生率和病死率就明显高于正常人群。有人认为这些危险因子及其严重程度加重了WCH的危险性。 一项21年的随访研究支持此观点，并提示当不伴有其它危险因子的WCH增加危险性的机会相对较小。
当合并其它危险因子时，WCH的心血管事件发生率和病死率就明显高于正常人群。有人认为这些危险因子及其严重程度加重了WCH的危险性。 一项21年的随访研究支持此观点。
总的来说，白大衣高血压(WCH)对靶器官的损害，小于持续性高血压，而高于正常血压。 由于WCH的机制以及对靶器官是否有影响的看法，一直有争论。所以对于WCH是否需要治疗也一直未有结论。 近几年的研究认为，WCH还是有不良作用，特别对有多种危险因子时，故主张治疗。
总的来说，白大衣高血压(WCH)对靶器官的损害，小于持续性高血压，而高于正常血压。
在如何治疗上，也有不同意见： 包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。 ABPM半年或一年作一次复查。 单纯的WCH不一定需要药物治疗。生活方式干预即可。 包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。 ABPM半年或一年作一次复查。
白大衣效应（WCE）。有人认为WCE大于30mmHg时，男性患者的病死率会显著增高。 对有其它危险因子的WCH者，应对危险因子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。 可以对WCH患者进行降压治疗以降低 白大衣效应（WCE）。有人认为WCE大于30mmHg时，男性患者的病死率会显著增高。
对于达不到以上标准的人群，给予治疗的益处较小。 有学者认为，对于10年以上的随访，心血管发病率大于20%的人群，以及血压≻170/100mmHg的人群，应予治疗。 对于达不到以上标准的人群，给予治疗的益处较小。
由于WCH只是在诊室所测量的血压高于正常，给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。 ①对于白大衣高血压病人的诊断，最好以ABPM为诊断依据。诊室血压与ABPM 结果不同时应想到WCH。
②对于WCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。 ③改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。 ④选用药物可使用β受体阻滞剂、ACEI（ARB）和CCB。
逆白大衣高血压 （reverse white coat hypertension）
“逆白大衣高血压” （reverse white coat hypertension） 又有称为“反白大衣性正常血压” （reverse white coat normotension） 是指患者诊室外测的血压高于诊断标准，而诊室内测得血压是正常的。
PAMELA研究中发现有10%的患者属于这种情况。多发为老年、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血肌酐偏高，体重指数（BMI）过高等情况
“逆白大衣高血压”者，诊室内测得血压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容易发生为ISH，心血管事件的发生率也较高。 LVMI、左室壁厚度及LVH的发生率低于持续性高血压者，但高于正常人群。要给以重视，此种病人在一般门诊中不易发现。
“逆白大衣效应”，诊室的内偶测血压低于诊室外所测的血压。
假性高血压pseudohypertension,PHT
假性高血压（pseudohypertension,PHT） 是指常规袖带测压法所测的血压值高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值（直接测压法）
二者相差多少才能诊断PHT，目前尚无定论。多数学者认为如果袖带测压所测的SBP或（和）舒张压分别高于直接测压10mmHg以上即可诊断为PHT
PHT包括3种不同情况 1.为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常10mmhg以上（单纯PHT）。
1892年Osler 在他“Principles and Practice of Medicine”中就描述说“在受压迫动脉远端的桡动脉处，如果能用食指触摸到其搏动，则表示血管壁硬化”。这是有关PHT客观存在的最早文献记录
1985年，Messerli首先提出了Osler征作为PHT的无创性诊断方法。袖带测压时，当袖带加压超过患者收缩压约20mmHg时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动，则表示Osler征阳性，表明存在PHT或PHT现象。
实验证明，PHT越严重，即袖带测压比直接测压升高更明显，反映了动脉硬化程度越明显。
PHT与年龄有关，年龄越大，动脉硬化越严重，PHT和PHT现象的发生率越高。研究发现Osler征阳性的发生率在老年人中平均检出率为7
如果发现老年人血压读数高，但无靶器官受累，测压时周围血管触诊无弹性感，谨慎治疗仍有位置性低血压，应考虑PHT
PHT和PHT现象的临床意义。 在有PHT和PHT现象的老年人，如果他们还患有一些需要使用特殊药物的常见病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病和帕金森病等，某些治疗用药可能会引起严重低血压。
高血压患者如果存在PHT现象，会过高估计其严重程度，并可能导致过度治疗。
Osler征操作简单，但它的一致性和重复性都不能令人满意，限制了它的临床应用。而现在临床上又缺乏可靠的检测PHT的无创性方法。由于直接测压法不可能用于大规模临床研究,因而研究采用何种无创方法来检测及判断PHT严重程度在临床上有重要的意义。
谢谢