外科围手术期危机应对学术交流会 围术期稀释性凝血病的防治 输血科 欧阳锡林

一、血液极严重短缺 血荒愈演愈烈 人均用血量不足WHO人均水平的1/4

一、血液极严重短缺 我院用血指标 2012年红细胞1.8万（增长幅度大） 2013年红细胞1.3万（指标） 稀释性凝血病 20单位至92单位 29例（2012年） 抢救成功率15%

二、围术期稀释性凝血病的诊断 主要依据 失血量超过2000ml以上 大量输血输液 创面出血增加 快速（TEG）结果证实

三、围术期稀释性凝血病发生的原因 失血后补充不含血小板和凝血因子的液体包括悬浮红细胞 已有的低凝状态未纠正 凝血因子 血小板 Hb＜80 g/L 出血量多(创面大出血急)，输液量大 备血不当、输血成分比例不当 失血后补充不含血小板和凝血因子的液体包括悬浮红细胞

四、围术期稀释性凝血病的预防 术前合理足量备血（会诊） 纠正凝血功能异常，评估凝血病发生风险 血小板(包括自体血小板) 纤维蛋白原或冷沉淀、凝血酶原复合物、Ⅷ因子 出血≥2000ml 或输红细胞超过6单位后，正确的血液成分配比红细胞：血浆：血小板=1:1:1

四、围术期稀释性凝血病的预防 有快速输血和血液加温措施（创面大） 至少准备两条以上大静脉通道 有加压输血措施 所有红细胞经37℃水浴加温 及时补钙

四、围术期稀释性凝血病的预防 术中 尽可能减少出血 （动脉球囊栓塞、微创、高频电刀等） 预估输注液体的稀释作用对凝血功能影响 监测凝血功能（按照结果提示进行输血） 输注血液成分配比合理 在纠正止凝血功能功能的基础上 红细胞：血浆：血小板=1:1:1

四、围术期稀释性凝血病的预防 区别术后出血原因，避免盲目二次手术 TEG正常 可考虑二次手术止血 TEG明显异常 首先考虑纠正凝血功能

五、围术期稀释性凝血病的治疗 快速止凝血功能监测 对创伤、术中或其它出血患者凝血功能进行即时动态监测，根据监测结果指导临床患者合理输注凝血因子制剂、血浆、血小板、红细胞等所有血液成分。 减少稀释性凝血病的发生率，减少出血，减少盲目输血，减少血液浪费。

五、围术期稀释性凝血病的治疗 快速止凝血功能监测

五、围术期稀释性凝血病的治疗 高浓度的凝血因子和血小板的使用 冻干人纤维蛋白原 冻干人凝血酶原复合物

五、围术期稀释性凝血病的治疗 高浓度的凝血因子和血小板的使用 新鲜冰冻血 4℃融化 冷沉淀 离心分离 白色絮状物 4℃条件

五、围术期稀释性凝血病的治疗 高浓度的凝血因子和血小板的使用 每单位冷沉淀的主要成分：浓缩10倍 纤维蛋白原 ≥0.15克 Ⅴ因子和Ⅷ因子≥80IU vWF因子 纤维结合蛋白 0.3克 严重出血建议每次10U冷沉淀

五、围术期稀释性凝血病的治疗 高浓度的凝血因子和血小板的使用 浓缩血小板的使用(每治疗剂量)： TEG显示MA值≤60（不必考虑血小板计数） TEG显示MA值≤40（危急！至少2治疗剂量） 有冰冻血小板效果更佳 血小板计数≤80 G/L

五、围术期稀释性凝血病的治疗 限制不必要的液体输注 考虑不含凝血因子和血小板的液体输注对凝血功能的影响 出血就补液? 血压不稳定就补液?

五、围术期稀释性凝血病的治疗 高浓度的凝血因子和血小板的使用 X也不提倡使用冰冻血浆 有效活性凝血因子浓度低 占容量体积大 不利于快速纠正患者凝血功能状态

hemodilution 五、围术期稀释性凝血病的治疗 快速输血和血液加温 大静脉通道 补钙 强利尿剂 TEG 心电监测 已申请 进入检验危急值

六、典型病例 1 严重创伤患者 ICU 任。。 M01801005 30岁 男 诊断：1、失血性休克2、腹腔出血 3、肝破裂 4、双侧血气胸5、双侧多发肋骨骨折 6、双肺挫裂伤 7、心脏骤停复苏术后8、呼吸衰竭 9、四肢多处檫伤 时间 项目 2013.6.23 3：30 6：50 8：15 15：00 20：00 出血情况 患者车祸伤，一直烦躁不安，心电监护：HR 120次/分，SaO2 70％，血压90/60mmHg，双侧血气胸、肺部挫裂伤，肝周积液 目前血压低，呼吸频率快，血气PO2 49.8mmHg, P CO2 43.8mmHg,腹腔穿刺抽出不凝血 患者呈药物镇静状态，术区引流管持续有血性液体引出 术区引流管持续有血性液体引出 凝血功能 Pt-18.0s HDD-44% APTT-37.3s FIB-0.57g/L TT-21.0s D-D- 4828ng/mL Pt-15.6s HDD-55% APTT-43.2s FIB-0.89g/L TT-18.7s D-D- 2918 Pt-14.8s HDD-60% APTT-37.4s FIB-1.6g/L TT-15.1s D-D>5000 血常规 WBC-18.5G/L Hb-93g/L Hct-28.6% Plt-165G/L WBC-4.39G/L Hb-72g/L Hct-21.4% Plt-67G/L WBC-7.74G/L Hb-72g/L Hct-21.7% Plt-108G/L TEG CK：R-42.9 K-N\A a-6.1 MA-16.5 CKH：R-5.5 K-7.7 a-23.9 MA-30.6（乐普） 结论：患者肝素使用过量，血液低凝状态。血小板功能低，纤维蛋白原水平低。 CK：R-11.9 K-4.8 a-40.1 MA-40.2 CKH: R-2.9 K-0.9 a-75.0 MA-49.1 （乐普） 结论：患者体内有肝素作用且使用过量，血小板功能低。 R-9.2 K-5.9 a-34.0 MA-42.5 （乐普） 结论：患者血液低凝，纤维蛋白原水平低，血小板功能弱。 输 血 急诊术中输8uRBC+800mlCP 术后2uRBC+600mlCP+1uPC+4瓶凝原 4uRBC+600mlCP+1uPC 2uRBC+400mlCP+1uPC 效 果 一般生命体征波动在正常范围

4瓶凝原+4瓶纤原+1UPLT+4u RBC + 400ml 产后大出血 六、典型病例 2 科 室 姓 名 ID 年 龄 性 别 产科 郭。 M02095166 29岁 女 诊断：1、1\1宫内孕39+1周 2、子宫次全切除术后3、失血性休克 时间 项目 2013.7.23 2013.7.24 出血情况 患者顺娩一活男婴后，大出血，约5000ml 凝血功能 Pt-11.7s HDD-90% APTT-34.7s FIB-2.37 g/L TT-14.5S D-D >5000 Pt-11.4s HDD-93% APTT-27.9s FIB-14.9 g/L TT-3.91S D-D >5000 血常规 WBC-12.25G/L RBC-2.16 T/L Hb-66g/L Hct-19.3% Plt-124 G/L WBC-12.7G/L RBC-2.36 T/L Hb-73g/L Hct-21.3% Plt-116 G/L TEG R-4.1 K-4.8 a-42.3 MA-41.4 结论：患者纤维蛋白原水平低，血小板功能低。 R-6.7 K-2.8 a-57.5 MA-49.6 R-6.3 K-1.4 a-69.6MA-64.3 结论：患者止凝血功能正常。 输 血 8u RBC + 900ml CP+1UPLT 4瓶凝原+4瓶纤原+1UPLT 4瓶凝原+4瓶纤原+1UPLT+4u RBC + 400ml　 效 果 出血不止，出血性休克，行二次手术 转入ICU　

六、典型病例 3 术前止凝血功能未纠正 科 室 姓 名 ID 年 龄 性 别 胸外科 于。。 M02140899 60岁 男 科 室 姓 名 ID 年 龄 性 别 胸外科 于。。 M02140899 60岁 男 诊断：右侧包裹性胸腔积液 性质待查 时间 项目 2013.8.3 2013.8.7 2013.8.8 1:30 7：00 出血情况 术中出血1000ml，血压低，查Hb-102g/L、PLT-42 G/L，输自体4uRBC + 异体2uRBC+400mlCP 　术后回病房，术区引流管大量血性引流液，病人一般情况差 医生将患者引流的血液滤过后回输，考虑有肝素作用 凝血功能 Pt-14.3s HDD-61% APTT-48.9s FIB-2.79g/L TT-14.9s 血常规 WBC-3.4G/L Hb-183g/L Hct-54.6% Plt-76G/L WBC-9.4G/L Hb-147g/L Hct-44.6% Plt-56G/L WBC-16.88G/L Hb-133g/L Hct-39.9% Plt-62G/L TEG R-7.8 K-6.5 a-35.3 MA-36.9 结论：患者稀释性凝血病，纤维蛋白原水平低。血小板功能弱。 R-4.3 K-3.8 a-52.1 MA-44.0 输 血 4uRBC+ 400mlCP+1PC+2瓶凝原+2瓶纤原 2uRBC+ 400mlCP+1PC+6瓶纤原+5瓶凝原 效 果 患者术中仍有大量出血，血压低 患者血色素和血小板输注有效，但患者引流管仍有大量引流液 患者引流液明显减少

六、典型病例 4 特大手术术前准备不足 科 室 姓 名 ID 年 龄 肝胆科 王。 M02143864 28岁 诊断：腹膜后巨大肿瘤 性 别 科 室 姓 名 ID 年 龄 性 别 肝胆科 王。 M02143864 28岁 男 诊断：腹膜后巨大肿瘤 时间 项目 2013.7.25 2013.8.1 2013.8.2 9:40 18:00 19:06 21:10 出血情况 术中出血1000ml，查Hb-81g/L、Plt-274G/L， 　术中出血量大，血压在40-50/50-60之间，查Hb-79g/L、Plt-153G/L 术中仍有大量出血，血压在40-50/50-60之间，Hb-58g/L、Plt-46G/L 术中回收自体血1500ml，返回病房，复查TEG，查Hb-91g/L、Plt-118G/L 凝血功能 Pt-11.8s HDD-84% APTT-34.2s FIB-3.84 TT-14.1s 血常规 WBC-5.5G/L Hb-107g/L Hct-32% Plt-320G/L WBC-9.8G/L Hb-96g/L Hct-27.2% Plt-126 G/L TEG R-3.2 K-2.9 a-73.7 MA-66.4 结论：患者止凝血功能基本正常。 R-3.1 K-1.5 a-70.2 MA-59.5 结论：患者血小板功能弱。 R-4.1 K-6.8 a-43.6 MA-299 结论：稀释性凝血病。 R-4.8 K-1.8 a-66.3 MA-53.9 输 血 已输自体4uRBC + 1uPC和异体4uRBC+ 400CP 8uRBC+ 800mlCP 4uRBC+ 400mlCP+1uPC+4瓶纤原+4瓶凝原 效 果 术中仍有出血，血压控制不住 手术结束，返回病房 患者病情平稳，未再输血

七、关键字小结 稀 释 性 凝 血 病 血荒 TEG 血液制剂 快速输血

敬请批评指正 ！