第八章 医学道德评价 古谚：众口烁金 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

第一节 医学道德评价的含义和标准 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、医学道德评价的含义 医学道德评价，是有关组织或个人在一定的医学道德意识支配下，以一定的医学道德规范为标准，通过社会舆论和个人心理活动等形式，对医学道德行为及行为者的品德进行的善恶评判。 1、道德评价的主体 2、医学道德评价的客体 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、医学道德评价的标准 （一）医学道德评价标准的含义 （二）医学道德评价标准的客观性 ： 医学道德评价标准是判断医学道德行为善恶以及行为者品德优劣的价值尺度。 （二）医学道德评价标准的客观性 ： 思考：道德评价是“公说公有理，婆说婆有理”吗？ 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

价值观的多元化更接近历史的真实 孔丘与盗跖，熟为正统？ 冯燕与巨吉斯，谁是英雄？ 希腊人和印第安人，哪个更孝顺？ 世界上有无普适伦理？ 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

道德评价标准的客观性 在某一地区、某一社会范围内，文化和价值观念是相对一致和稳定的。 某些价值观念具有一定的普适性。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

第二节 医学道德评价的依据 什么是医学道德评价的依据 思考：动机与目的有什么区别？ 医学行为动机和效果 医学行为目的和手段 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、医学行为的动机和效果 历史上两种典型理论 动机论：是在道德评价中主张根据人的主观愿望来确定行为的道德意义的理论，与“效果论”相对。动机论认为人的行为善恶取决于动机是否善良，而与行为所产生的效果无关；人的道德义务源于先验的善良意志，是善良意志发出的命令即所谓的“道德律令”，道德评价的标准是根据人的行为的动机、意向、行为所遵循的规则等道德的因素，而不去考虑行为结果对人对己的利与害。 如董仲舒在《春秋繁露》中说：“正其义不谋其利，明其道不计其功”。19世纪德国哲学家康德则认为认为，道德行为的善完全出自善良意志，善良意志之所以善，不在于行为所达到的效果和利益，而在于它遵循普遍必然的道德法则即“绝对命令”。他在《实践理性批判》一书中说:“这里的问题并不在于结果,只在于问意志是怎样被决定的，和什么才是它（作为一个自由意志）的准则的动机。” 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、医学行为的动机和效果 效果论 ： 是认为道德评价只能看行为效果，只能以行为效果为依据的理论。效果论的代表是功利主义者，如边沁、密尔、西季威克、摩尔等。 比如密尔，就主张动机与对行为的道德评价无关，评价一个行为是否符合道德，只应该看行为的效果，他认为一个不好的动机做出一个好的行为，只表明这个人品格不高，但行为本身仍然是高尚的。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、医学行为的动机和效果 医学行为动机与效果之间的辩证关系 两者是统一的 两者又是对立的 两者时常表现出善和恶的不一致 。 共同构成一个整体行为：行为=思想中的行为（动机）+实际中的行为（效果）。动机与效果总体一致。 两者又是对立的 两者的本质属性不同：动机——主观；效果——客观 两者时常表现出善和恶的不一致 。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一个行为：善恶表现不一致的表现之一 行为动机 行为效果 （一致） 好 好 （一致） 不好 不好 （不一致：事与愿违）好 不好 行为动机 行为效果 （一致） 好 好 （一致） 不好 不好 （不一致：事与愿违）好 不好 （不一致：歪打正着）不好 好 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

多个行为：善恶表现不一致的表现之二 行为动机 行为效果 相同 不同 不同 相同 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、医学行为的动机和效果 依据医学行为动机和医学效果正确地进行医学道德评价 总体上，注重两者的统一性 对医学行为进行道德评价时侧重效果 对医务人员的医德品质进行评价侧重动机 坚持长期的观点，对医务人员的医德品质进行公正评价 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、医学行为的目的与手段 合乎伦理的行为目的是否必须要用合乎伦理的手段去达到?——如：偷摘角膜 目的的合乎伦理性是否可以为手段的合乎伦理性辩护?——如：杀富济贫 马基雅维里：《君主论》中表现出的所谓马基雅维里主义——为达目的不择手段 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、医学行为的目的与手段 行为目的和手段之间的辨证关系 两者是统一的 两者又是对立的 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、医学行为的目的与手段 目的决定论 手段决定论 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

依据医学行为目的和手段正确地进行医学道德评价 总体上，注意两者的统一性 医学行为目的合乎道德是医学行为合乎道德的必要条件 正确认识医学行为手段的道德性 道德的医学行为有时需要“必要害”的手段 道德的医学行为还要求注意以下两点 医务人员选择的手段应该经过实践证明是最佳的 医务人员选择医学手段应该实事求是 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

第三节 医学道德评价的方式 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、自我评价 （一）自我评价的含义 指行为当事人自己对自己行为所进行的道德评价。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

一、自我评价 （二）良心在自我评价中的作用 1、良心的含义：良心是人们在生活实践中履行个人对他人及社会义务时所形成的自觉意识与自我评价能力。 （二）良心的作用机制 （1）在医学行为前，具有选择检查作用 （2）在医学行为中，具有监督和调整作用 （3）在医学行为后，具有总结和评价作用 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、社会评价 （一）社会评价的含义 社会评价是通过社会舆论等力量对人的行为善恶作出判断。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

二、社会评价 （二）社会舆论在社会评价中的作用 （三）社会舆论可能的负效应 监督作用 震慑作用 社会舆论并不一定都是正确的。 作为偏见的社会舆论可能会压制正义的行为。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所

案例 病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：（1）根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。（2）常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。（3）改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。 问题：请对医务人员的行为进行医德评价。 2017/3/21 王云岭 医学伦理学研究所