老人的精神科照護 謝光煬 台灣大學醫學士暨理學博士 奇美醫學中心精神科主治醫師

精神科照護在老年人口的重要 老年憂鬱症的照護 失智症的照護 精神科在老人長期照護的重要

台灣即將成為高齡社會 65歲以上人口占總人口的比率: 1993年: 7% (高齡化社會, aging society) 2008年: 10.4% 2017年: 14% (高齡社會, aged society) 2025年: 20% (超高齡社會, super aged society)

提出人類發展理論的心理學家: Erik Erikson (1902-1994)

Erik Erikson 認為人類的心理發展和社會化可分為八個階段: 年齡 主要課題 通過考驗 v.s. 通不過 0-1.5歲 依附母親, 為以後信任別人奠下基礎 信任 v.s. 不信任 1.5-3歲 運用身體各部位及控制大小便 自主 v.s. 羞愧懷疑 3-6歲 玩耍, 遊戲及探索環境 創造進取 v.s. 罪惡感 6-12歲: 社交及學習等技能 勤奮 v.s 自卑 12-18歲 自我定位及責任感 認同 v.s. 角色混淆 18-35歲 愛情, 友情與職場關係 親密 v.s. 疏離 35-60歲 貢獻與回饋 生產 v.s 停滯 60歲- 回顧人生的歷程和功過, 體會生命的意義 統整 v.s 破滅

步入老年所面臨的衝擊 生理層面: 體力衰退, 病痛折磨, 失能殘障 心理層面: 失落感, 未能實現的夢想, 未能彌補的遺憾 社會層面: 掙錢不易, 兒女各奔前程, 老友凋零

根據 Erik Erikson 的理論, 能夠通過這些衝擊和考驗的老人, 可以達到統整, 肯定自己過往的努力和付出, 珍惜曾經擁有的, 並接受現狀, 坦然邁向晚年. 通不過的老人就容易出現自卑感, 無價值感, 無望感, 罪惡感, 陷於負面的想法和情緒.

台灣年齡層別自殺死亡率

許多老人需要精神科的協助和照護. 憂鬱症及失智症是老人的兩大精神疾病, 它們對老人的生活品質帶來重大的危害.

精神科照護在老年人口的重要 老年憂鬱症的照護 失智症的照護 精神科在老人長期照護的重要

老年憂鬱症的流行病學 盛行率: 15%. 危險因子: 身體疾病 失能殘障 低社經地位 社會支持系統不佳 分居或離婚 突發生活事件 (如親人過世)

一般的憂鬱症狀 情緒低落、失去興趣、意志消沉、無精打采、與人疏離 食慾減退、體重減輕、失眠、疲倦乏力 無法專注、記憶減退、反應變慢、猶豫不決、判斷錯誤 自卑感、罪惡感、無望感、無價值感、自殺意念

老年憂鬱症的特徵 習慣壓抑, 不知如何表達及描述低落的情緒 常表示沒有感覺或沒有情緒反應 較常抱怨各種身體不適的症狀及疼痛 過度擔心身體健康問題 為身體不適四處求醫卻得不到顯著改善 較常抱怨記憶減退等認知功能障礙 出現難以解釋的功能退化

下列焦慮症狀常伴隨出現: 緊張、擔憂、恐慌、害怕 頭痛、暈眩、耳鳴、心悸、胸悶、發抖、冒汗、喘不過氣、腸胃不適、肌肉緊繃、腰酸背痛、疲倦乏力、失眠 坐立難安、煩躁易怒、失去耐性、無法專注

老年憂鬱症的原因 心理調適出現問題 在中風或失智的病人可能是大腦受損或退化所直接導致

老年憂鬱症常被低估的原因 對於老人生活功能的期待降低, 所以不太感受到憂鬱引起的功能下降 被身體症狀所掩蓋 因患者的不擅表達及認知功能障礙而未能察覺

老年憂鬱症延誤治療的後果 導致疾病的慢性化, 病患的機構化, 甚至引發自傷傷人的悲劇 造成身體疾病的惡化,醫療成本和死亡率的上升 日後中風與失智的風險增為一般老人的二至三倍

老年憂鬱症的治療 以症狀完全緩解為目標. 有殘餘症狀的患者復發的風險是完全緩解者的三倍. 藥物治療:以抗憂鬱劑為主, 緩解率可達三分之二 非藥物治療: 包括危機處理,支持性心理治療,認知行為治療,衛生教育

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失智症是整體大腦功能的逐漸退化, 包括記憶衰退, 解決日常生活問題的能力下降, 情緒行為的失控. 是異常的退化, 程度遠超過正常的老化.

失智症的流行病學 盛行率: 65歲以上每年累計發生率為 1 %. 危險因子: 家族史 低教育程度 腦傷 (中風, 外傷)

失智症的症狀 認知缺損 情緒與行為症狀 功能障礙

認知缺損 (近期) 記憶減退 忘記已經吃過飯,吃過藥 記不起家人的名字 迷路,走失 記不起東西放在哪裡

情緒與行為症狀 憂鬱,焦慮,呆滯,易怒 妄想(被害,被偷,錯認),聽幻覺,視幻覺 退縮,喊叫,謾罵,攻擊,破壞,干擾,不合作,躁動 睡眠障礙,日夜顛倒

功能障礙 忘記怎麼做 (綁鞋帶,刷牙,洗澡,穿衣服) 失去解決日常生活問題的能力 大小便失禁

近的記不住，舊的一直講 躺著睡不著，坐著打瞌睡 到處漫遊走，出門就迷路 東西一不見，直覺被偷走 問話重複說，行為反覆做 情緒欠穩定，憂鬱最早現 當面對質問，謾罵攻擊出

失智症的原因 大多數是不可逆的 (大腦的退化與受損): 阿茲海默症 (60%) 血管性失智症 (20%) 其他退化性神經疾病 (巴金森氏症, 額顳葉退化症) 少數是可逆的: 顱內病變 (出血, 腫瘤) 感染 (梅毒) 內分泌異常 (甲狀腺功能低下) 營養素不足(維生素B1, B12, 葉酸)

失智症的病程 除了少數可逆的情況, 一般而言失智症是不可逆的, 大腦逐漸萎縮, 一路退化下去. 早期: 記憶衰退, 社交退縮, 日常自我照顧功能尚可. 中期: 發病4年後需要依賴他人照顧及協助的情形逐漸增加, 出現各種情緒及行為症狀. 晚期: 只剩殘餘片段記憶, 少口語表達, 肢體運動功能逐漸出現障礙, 干擾行為會減少, 一般在發病10年後死亡.

失智症的診斷與評估 病史, 精神狀態檢查 神經心理學測驗 腦部影像檢查 血液檢查 腦波 重點在於找出可逆的原因予以矯正.

容易與失智症混淆的狀況 憂鬱症:憂鬱症狀改善後,認知功能就會改善. 譫妄:是急性發作的意識障礙與認知功能障礙,可視為「急性腦衰竭」,在一天當中會起起伏伏,夜間較差.通常是內外科問題或藥物所引起,移除這些因素後就會改善.

認知缺損的治療 乙醯膽鹼酯解酶抑制劑 NMDA拮抗劑 抗發炎藥物 抗氧化物 女性賀爾蒙 銀杏 效果不佳, 只能將退化延緩半年.

情緒與行為症狀的治療 優先考慮非藥物治療 (行為治療, 環境治療等) 須考慮譫妄的可能性, 移除可能引起或惡化症狀的內外科問題或藥物等因素. 若造成嚴重干擾或有自傷傷人的危險, 才考慮抗精神病藥物, 抗憂鬱劑等藥物治療. (須留意抗精神病藥物會導致患者的死亡率增為1.7倍, 並注意藥物對認知及運動功能的影響)

行為治療和環境治療 減少環境中過度的刺激 (如噪音, 挑釁者) 貼上顯著的標示和警語, 避免走錯或亂闖 給予書面的注意事項, 避免反覆詢問 更換室友以避免爭吵 藉由運動及活動的安排 減少無目的的遊蕩 肢體約束 如果不當行為難以避免, 就讓它只發生在某特定區域, 減少危害的範圍 白天應叫醒病人, 避免日夜顛倒

如何和失智症患者溝通 輕聲細語, 慢慢說 說完一句, 停幾秒鐘再說下一句 用手勢輔助 一次只講一個步驟 需要時半小時後再說一次

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長期照護是指整合社福及醫療資源,對失能者或失智者提供生活照顧,健康照顧及社會服務,使其保有自尊自主及享有品質的生活.

護理之家,安養院及居家治療團隊中宜有常駐或特約的精神科醫師,或將需要精神科協助的病患轉介給精神科醫師. 大醫院的精神科醫師有完整的精神醫療團隊編制做後盾,包括心理師,職能治療師,居家護理人員及社工等,可提供全面的服務和協助.

精神科可提供的協助(1) 精神疾病的診斷,評估與治療 辨識身體疾病或藥物所引起的精神症狀 評估身體疾病與精神疾病的交互影響 評估內外科用藥與精神科用藥是否有不當的副作用或藥物交互作用

精神科可提供的協助(2) 安排心理社會處遇計畫 針對整體治療計畫提出建議 給予照顧者(護理人員,看護及家屬)必要的指導,教育訓練及情緒支持 協助申請精神科相關的重大傷病卡及殘障手冊

謝謝聆聽