意外发现的宫颈癌 及宫旁广泛切除术 林仲秋

“意外发现的宫颈癌”……定义 术前诊断为子宫良性病变，作了简单的子宫切除术，术后才发现为宫颈癌。 术前诊断为 CIN III，作了简单的子宫切除术，术后病理发现为宫颈浸润癌。

意外发现的宫颈癌发生率占浸润性宫颈癌的3.5~10.7% [1]Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy. Ann Oncol. 2010. 21(5): 994-1000. [2]Munstedt K, von GR, Zygmunt M, Misselwitz B, Stillger R, Kunzel W. Shortcomings and deficits in surgical treatment of gynecological cancers: a German problem only. Gynecol Oncol. 2002. 86(3): 337-43.

预防 子宫良性病变：术前常规作宫颈细胞学检查，排除宫颈病变。 CIN III ：阴道镜下多点活检不能代替锥切，应常规作宫颈锥切，根据宫颈锥切病理结果决定进一步处理方案。

处理 在开始治疗前，先作全面的检查了解疾病的扩散范围，进行临床分期。 检查项目： 妇科检查 胸片 超声 盆腔和腹部CT或MRI PET-CT

治疗原则 主要治疗方法： 手术或放疗 选择原则： 有放疗高危因素者选择放疗 无放疗高危因素者选择手术或放疗 根据临床分期进行相应的处理

手术好还是放疗好？ 接受再次手术的预后优于放疗。 并发症：手术：近期；放疗：远期 年轻鳞癌患者：手术可保留卵巢 Park等： 复发率：放疗6.8%，手术0% 10年总生存率与无瘤生存率：放疗分别为93%和94%，手术为100%和100%。 Narducci等： 5年总生存率和无病生存率：手术100%和77%，放疗86%和37%。 并发症：手术：近期；放疗：远期 年轻鳞癌患者：手术可保留卵巢

IA1期 指：间质浸润深度<3mm，水平扩散≤7mm 无脉管浸润者不需进一步处理

IA1 IA1 期有脉管浸润者 处理与IA2期相同

IA2和IB1期……定义 IA2期 间质浸润深度3～5mm 水平扩散≤7mm

IA2和IB1期……定义 IB1期 镜下病灶：间质浸润深度>5mm，水平扩散>7mm 肉眼癌灶最大径线≤4cm

IA2和IB1期中危因素 中危因素定义 病灶大小 浸润间质深层 淋巴脉管间隙浸润

“中危因素”术后放疗指征 2015.1 NCCN 宫颈癌指南新增推荐 脉管 间质浸润 肿瘤大小（cm） + 深1/3 任何大小 中1/3 ≥2 浅1/3 ≥5 - 中或深1/3 ≥4

IA2和IB1期无高危因素处理 <45岁鳞癌： >45岁鳞癌或任何年龄腺癌：可选择 宫旁广泛切除加阴道上段切除和盆腔±主动脉旁淋巴切除，保留卵巢 >45岁鳞癌或任何年龄腺癌：可选择 宫旁广泛切除加阴道上段切除和盆腔±主动脉旁淋巴切除，不保留卵巢 放疗±同期化疗

IA2和IB1期有高危因素处理 <45岁鳞癌： 卵巢移位后放疗±同期化疗 >45岁鳞癌或任何年龄腺癌： 放疗±同期化疗

IB2期的处理（一般不会发生） <45岁鳞癌：可选择 >45岁鳞癌或任何年龄腺癌： 卵巢移位后行放疗±同期化疗 宫旁广泛切除加阴道上段切除和盆腔±主动脉旁淋巴结切除±卵巢移位 >45岁鳞癌或任何年龄腺癌： 放疗±同期化疗 宫旁广泛切除加阴道上段切除和盆腔±主动脉旁淋巴结切除

IIA期及IIA期以上的处理 <45岁鳞癌： 卵巢移位后行放疗±同期化疗 >45岁或腺癌： 放疗±同期化疗

手术时机 随时手术 or 术后6周 ？

手术并发症 发生率约为30% 最常见原因： 术中大出血导致输血 损伤膀胱 术后膀胱输尿管瘘 术后肠梗阻

手术方法:宫旁广泛切除术 手术要点： 分离粘连 切除或保留附件 盆腔±主动脉旁淋巴结切除 宫旁广泛切除和阴道上段切除

宫旁广泛切除术手术步骤 打开直肠侧窝 分离直肠阴道间隙 切开直肠侧腹膜 切除宫骶韧带 分离膀胱阴道间隙 打开输尿管隧道 分离膀胱侧窝 切除主韧带 打开膀胱宫颈韧带 继续下推膀胱 切除阴道旁组织 切除阴道上段

手术难点和技巧 难点：分离膀胱阴道间隙 粘连 解剖不清 技巧： 锐性分离 逆行分离

宫旁广泛切除术 加阴道上段切除术 手术过程

小结 意外发现的宫颈癌是可以预防的 处理前先根据病理结果进行临床分期 根据临床分期确定处理方法 补充治疗方法的选择： 无高危因素的年轻患者倾向于选择手术治疗 有高危因素或年老患者倾向于选择放射治疗 分离膀胱阴道间隙是手术的难点的关键

预后 接受治疗者，预后和一般宫颈癌相当 不接受一步治疗者，复发率超过60%，5年生存率小于50%。

有争议的几个问题 分化程度 腺癌 宫颈淋巴瘤

关于肿瘤分化程度 浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度，但是它不影响肿瘤的治疗且多与预后无关。 G1在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有角化珠和大量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性，核分裂相不多见。 G2最常见，肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂相常见，且常表现为浸润性。 G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化，多形性明显且具表现出退行性发育的特点，癌细胞常呈梭形，需要与肉瘤鉴别，鉴别方法是使用角蛋白染色。

关于腺癌 已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。 Look发现对于ⅠB期宫颈腺癌与鳞癌相比，腺癌不增加患者的风险。 Eifel报道了同样的结果。 Ayhan分析了接受手术治疗的67名ⅠB腺癌和454例鳞癌。虽然腺癌组中≥3枚淋巴结阳性患者比例明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病生存率并无统计学差异。

宫颈淋巴瘤 原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流血、排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层，巴氏涂片很难发现病变。大块活检或锥切术对于宫颈淋巴瘤的诊断是必须的。 缺少统一的治疗方案。多数病例均有接受全身联合化疗的指征。常用的方案包括CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）。手术可作为化疗的辅助治疗手段，尤其对于Ⅰ期和Ⅱ期患者，化疗前或化疗后均可进行手术。 如果患者肿瘤体积较大、化疗后未达到完全缓解、疾病早期且患者拒绝或无法切除子宫，可选择化疗后放疗。 有生育要求者，推荐锥切后化疗，化疗时选择对生育功能影响小的药物，并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道。