病例讨论 大连医科大学附属第一医院心内科 刘岩 王珂
一般资料 性别:男 年龄:76岁 住院时间:2010年6月21日~2010年7月19日
病 史 3年前开始逐渐出现胸闷气短、乏力、腹胀、周身浮肿,于当地医院诊断为“心衰”,经治疗后好转。无发热、无胸痛、无咳嗽、咯血。 病 史 3年前开始逐渐出现胸闷气短、乏力、腹胀、周身浮肿,于当地医院诊断为“心衰”,经治疗后好转。无发热、无胸痛、无咳嗽、咯血。 上述症状反复发作,逐渐加重。 近1个月出现大量腹水、腹胀,伴呕血。
查 体 T36.1℃,P66次/分,R18次/分,BP90/60mmHg 全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣 查 体 T36.1℃,P66次/分,R18次/分,BP90/60mmHg 全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣 颈静脉怒张,双肺未闻及干湿性啰音 心界不大,心律齐,心率66次/分,未闻及杂音及额外心音 腹软,全腹膨隆,移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿。
化验检查 尿便常规、血糖、血脂、电解质、心肌标志物、肝肾功、肿瘤标记物均无明显异常 血常规:WBC 5.09× 109/L,N 75.01%; RBC 2.9 × 1012/L,HB 75.2g/L; PLT 316 × 109/L BNP为494.2pg/ml 血沉58mm/h,PPD(+)
腹水常规化验 外观 蛋白定量 总细胞数 淋巴 细胞 间皮 比重 CEA AFP ADA LDH 淡黄色透明 3.75g/dl (6.39) 400 /m3 83% 13% 1.028 1.71 ng/ml 1.73 IU/ml 10 U/L 85 Iu/L (188)
腹部彩超 胆囊壁增厚、水肿 肝脾胰及双肾未见明显异常 腹腔积液
心电图
胸片 双肺纹理增强
入院诊断 腹水原因待查
肝硬化? 老年男性 大量腹水、呕血 外院上腹CT:肝硬化? 无肝炎病史、无大量饮酒史 生化肝功及胆红素基本正常 胃镜示:胃溃疡,未见食管胃底静脉曲张
右心衰? 缩窄性心包炎? 大量腹水 颈静脉怒张 肘正中静脉压增高:17cmH2O,压肝后18.5cmH2O
心脏超声 心包未见增厚,心包腔内未探及液性暗区。 双房大,室间隔抖动,下腔静脉增宽。
心脏CT 心包弥漫性增厚伴少许钙化,上下腔静脉近心端扩张,CT表现考虑缩窄性心包炎。
确定诊断 缩窄性心包炎
治 疗 2010年7月9日行心包剥脱术 术中见心包广泛增厚、硬化,最厚达8-10mm,在右房中部—右室流出道形成缩窄环(心包脏层) 治 疗 2010年7月9日行心包剥脱术 术中见心包广泛增厚、硬化,最厚达8-10mm,在右房中部—右室流出道形成缩窄环(心包脏层) 剥离切除增厚心包。中心静脉压由术前20-22cmH2O降至术后12cmH2O。
病理:送检心包组织示炎症改变,并见纤维组织增生透明变性。
术后患者胸闷气短症状逐渐好转,腹水逐渐消退。
讨 论 1、缩窄性心包炎诊断线索 老年男性 大量腹水 颈静脉怒张 肘正中静脉压增高 超声:双房大,室间隔抖动 下腔静脉增宽
讨 论 2、该患缩窄性心包炎的病因及后续治疗 发达国家:原因不明(病毒源性),心脏手术后,结核性,纵隔放疗后 发展中国家:结核是主要原因。 讨 论 2、该患缩窄性心包炎的病因及后续治疗 发达国家:原因不明(病毒源性),心脏手术后,结核性,纵隔放疗后 发展中国家:结核是主要原因。 该患者血沉58mm/h,PPD(+),病因考虑可能结核,故给于异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗。
谢谢