当前医改的几个重大问题 孙隆椿 卫生部原副部长 二0一一年十二月
前 言 当前，影响我们卫生工作发展而需要做重大改革的问题其实并不是很多，但是这几个问题确实很难。 前 言 当前，影响我们卫生工作发展而需要做重大改革的问题其实并不是很多，但是这几个问题确实很难。 国家把医疗保障制度改革放到第一位：农村实现新农合，城市居民也参加医保。 但真正有关群众关心的看病难、看病贵的问题，因涉及到公立医院改革问题，到现在为止从国家的层面上看仍是一个难点。
看病难、看病贵问题，在当前国家投入水平不足的情况下(能够投多少)，不是短时间能够解决的。
主要内容 医疗卫生的管理体制问题 1 医药卫生部门的补偿机制问题 2 医疗卫生服务的区域卫生规划问题 3
一、医疗卫生的管理体制问题
政府办的医院 Text in here 三大体系 军队办的医院 民办医院 "四方面军" 国企办的职工医院
由于我国实行行政、党政分块管理体制，而财政的分账吃饭体制所决定的就是以条条管理模式为主，横向之间则管不了，因此每个系统都有权独立决定办医院，如在哪办、办多大、办什么科室。在这种情况下，要想有效地把所有医院的资源统一到区域卫生规划之下就很难。
在医院的整个管理体制上，我国始终是一个分散的管理体制，民营医院更不用说。 我国在医院资源的有效使用上，由于管理体制的天生缺陷，很难统一规划，因此长期存在着城乡(在城市郊区、结合部，农村县以下地区)医疗机构资源极端的不足。 要想改变我国医疗机构的管理体制，就必须成立一个能够统管全社会所有医院的而且要集中党政财三权的统一管理机构。
现在为止，在国家医改方案里所要进行管理体制的改革，并没有医疗机构管理体制改革的具体内容。（改革试点，上海，北京） 在管理体制上，我们国家面临很大的问题，是分散的、多头的管理，这种管理体制，严格来说是对资源的一种浪费，造成了医疗资源分布的极大不平衡，很难满足大家的需求。（如北京儿童医院看病难问题）
二、医药卫生部门的补偿机制问题
现在公立医院有没有公益性？ 两个现象 医院的投资发展，其主要资金来源，好像已不是来自政府，而是医院自身，这与企业的发展机制是一样的。 国家对公立医院的补助经费，经建国60多年来三个大阶段的变化，占比越来越低。 两个现象
三个大阶段的变化 全额预算 差额预算 项目预算 50、60年代 60、70年代 90年代以后
政府不投资医院，也不养医院，实际上是政府把医院推向市场。 医院走向市场是政府的政策导向： 第一，医疗服务收费允许自收留用； 第二，允许药品的批零差价,即15%的加价全部留给医院使用。 我们现在批评的“以药养医”的行为不是医院自己造成的，而是政府的政策所决定的。
我国公立医院和民营医院从经济上讲已经没有什么差别。虽然所有制不一样，分配制度也可以不同，定价原则也可能不一样，但是从经济来源上讲都是向病人索取，通过不断地提高医疗服务的数量，不断地提高医疗收费的标准，不断地扩大医疗收费的总额，来满足医院自身的发展。
“以药养医”带来的开大处方、滥用抗生素的毛病，医生拿红包、拿回扣的不规范行为，始终难以制止，应该说和我们的管理体制、机制有密切关系。其中一个重要的原因是国家对医院的补偿机制离开了公益性，把它推向市场。市场化管理以后，又没有必要的监管措施，医院很难真正按国家法定经营。 “以药养医”这个机制推行以后，必然会带来两个结果：一是医生提高用药的标准，二是通过药来收回扣。
三、医疗卫生服务的区域卫生规划问题
区域卫生规划，就是把现有的资源，按照人口的分布、人口的需求均匀地分配。
城市卫生服务体系“两层结构，双向转诊” 上层 大型综合医院和专科医院（只接收疑难杂症、重症） 社区卫生服务站和中心（门诊、首诊） 下层
要把我们有限的资源利用好，就要按照科学有效的管理办法和模式来从事我国城市医疗服务体系的改革。 社区卫生服务中心没有合格的全科医生 卫生部陈竺部长说，2012年我国开始在大学院校里设立“5+3”全科医生的教育体系：前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。 要把我们有限的资源利用好，就要按照科学有效的管理办法和模式来从事我国城市医疗服务体系的改革。
总 结 当前在医改中最大的难点问题就是我们的管理体制、补偿机制和服务体系、区域规划这三大问题。 这些问题的解决最重要是靠政府的重视和投入。
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