糖尿病的全科医学处理

男性，69岁，退休工人。5年前诊断为糖尿病。由于药物副作用，现已自行停止用药。在近1年内，体重增加约5kg，并出现口渴和乏力。未接受正规医学营养治疗，也未监测血糖。现要求对其糖尿病进行复查。 血压142/86mmHg，心率72次/分，身高175cm，体重88kg，体重指数28.7kg/m2

糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病 慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡

糖尿病的分类与分型(1) 1型糖尿病 胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 自身免疫性：急性、迟发型 特发性 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗

糖尿病的分类与分型(2) 3. 其他特殊类型 胰岛β细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 4. 妊娠糖尿病

1型糖尿病 主要在儿童和青少年发病 发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁 中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计) 患者总数200～300万

2型糖尿病 患病率急剧增加， 2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国 90%是2型糖尿病 发病年轻化，儿童2型糖尿病 大量糖调节受损(IGR)人群 超过50%患者血糖控制不满意 50-75% 的患者死于冠心病 与生活方式和环境变化有关 医疗保健系统巨大的经济负担 迫切需要新的策略针对疾病管理及预防

糖尿病的危害(1) —急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 死亡率<5%~10% 糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率15% 乳酸性酸中毒 低血糖

糖尿病的危害(2) —慢性并发症 心血管并发症， ↑2-3倍，糖尿病＝冠心病 脑血管并发症，↑2.5-3.7倍 糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM病程20年以上均有 糖尿病肾病，血透患者一半为DM 糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢↑10-14倍 骨关节病(0.1-0.4%)，口腔疾病，ED 心理障碍(30-50%)

2型糖尿病的病理生理特点 92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗 胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终 2型糖尿病诊断时β细胞功能已丧失50%，功能逐步衰退难以避免 确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重

糖尿病的自然病程 大血管 糖调节受损 显性糖尿病 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 微血管 内源性胰岛素  5 —10 年  “诊断糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000

2型糖尿病的发展 2型糖尿病 糖调节受损 正常血糖代谢 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型糖尿病 糖调节受损 正常血糖代谢 Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156

胰岛素抵抗: 定义 胰岛素敏感性 胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 胰岛素抵抗 胰岛素敏感性降低 刺激葡萄糖的利用: 肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成: 肝脏 胰岛素抵抗 胰岛素敏感性降低

糖尿病的临床表现 典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻 非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等 并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征 无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现

糖尿病的诊断 糖尿病 空腹血糖损害(IFG) 糖耐量异常(IGT) 糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L 或空腹血糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L； 或OGTT试验中，2小时血糖(2 h PG)水平≥l1.1mmol/L 空腹血糖损害(IFG) FPG≥6.1mmol/ L但<7.0mmol/L 且OGTT2hPG<7.8mmol/ L 糖耐量异常(IGT) FPG<7.0mmol/ L 且OGTT 2hPG≥7.8mmol/ L但<11.1mmol/ L

糖尿病的治疗目标(1) 纠正患者的不良生活方式 控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险 确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全 保持患者良好的心态和体重 提高患者的生活质量

糖尿病治疗目标(2) 理想控制 一般控制 控制不良 血糖(mmol/L) FPG 4.4~6.1 6.1~7.0 >7.0 2hPG 4.4~8.0 8.0~10.0 >10.0 HbA1C(%) <6.5 6.52~7.5 >7.5 总胆固醇(mmol/L) <4.5 4.5~6.0 >6.0 低密度脂蛋白(mmol/Ll) <2.6 2.5~3.3 ≥ 3.3 高密度脂蛋白(mmol/L) >1.1 1.1~0.9 <0.9 甘油三酯(mmol/L) <1.5 1.6~2.2 ≥ 2.2 BMI(kg/m2) 男 <25 25~27 ≥27 女 <24 24~26 ≥26 血压(mmHg) <130/80 130/80~140/90 >140/90

糖尿病的 管理 综合

综合治疗控制血糖！ 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 血糖监测 药物

糖尿病治疗(1)－糖尿病教育 相关的生活指导 什么是糖尿病 糖尿病的并发症及其危害 糖尿病的治疗措施 糖尿病的药物作用 血糖和尿糖的自我监测意义和方法 如何应付低血糖 危重情况的警告信号 相关的生活指导 树立正确的态度和信心

糖尿病治疗(2)－饮食治疗(1) 治疗的目标： 通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压 满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重 有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生 改善整体的健康状况

糖尿病治疗(2)－饮食治疗(2) 总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品 总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸 蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg 口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者 食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者 妊娠患者应注意叶酸和钙的补充

糖尿病治疗(2)－饮食治疗(3) 根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量 计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-105 计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal 根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量

糖尿病治疗(3)－运动治疗(1) 适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 运动前需要评估的患者有： 年龄大于35岁 2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上 有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病 伴有其他心血管危险因素 有外周血管病变以及有自主神经病变者

糖尿病治疗(3) －运动治疗(2) 运动方案的设计 运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等 糖尿病治疗(3) －运动治疗(2) 运动方案的设计 运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等 运动强度： 由轻到重 运动持续时间：由短到长 运动频率： 由少到多 运动注意事项：避免低血糖 防止外伤 做好预备和收尾

糖尿病治疗(4) －自我监测血糖和尿糖 血糖监测 HbA1c 的监测 尿糖监测 时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨 糖尿病治疗(4) －自我监测血糖和尿糖 血糖监测 时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨 频率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次 特殊情况：血糖>16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖 HbA1c 的监测 尿糖监测

糖尿病治疗(5) －药物治疗 口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗 初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗 糖尿病治疗(5) －药物治疗 口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗 初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗

口服降糖药物种类 磺酰脲(SU)类 双胍(BG)类 α-糖苷酶抑制剂(α-DGI) 非SU类胰岛素促分泌剂 噻唑烷二酮类 (TZD)

口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类 作用机理：促进胰腺β细胞分泌胰岛素 种类： 1.甲磺丁脲(D860) 适应症和禁忌症 不良反应 2.格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)， 格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)， 格列喹酮(糖适平) 3.格列美脲(亚莫利) 适应症和禁忌症 不良反应

口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类 格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲> 作用强度： 作用时间： 格列砒嗪>格列喹酮 长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达美康，糖适平 短效：D860，美砒哒

口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类 药物的选择 药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等 患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度

口服降糖药物(2)－双胍(BG)类 作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用 药物：二甲双胍 适应症和禁忌症 不良反应

口服降糖药物(4)－非SU类胰岛素促分泌剂 与β细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致β细胞去极化，释放胰岛素 口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应 进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈1~4mg/每次； 那格列奈 60 ~120mg/每次

口服降糖药物(3)－α-糖苷酶抑制剂(α-DGI) 作用机理：抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 药物：拜唐平，倍欣 适应症和禁忌症 不良反应

口服降糖药物(5)－胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，TZD) 作用机理：改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能 药物：罗格列酮，吡格列酮 适应症和禁忌症 不良反应

胰岛素治疗(1) 胰岛素治疗指征 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物 治疗，血糖仍未达理想指标者 难以分型的消瘦糖尿病患者 妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠 部分糖尿病特殊类型 糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等

人胰岛素分子 A链 S B链 结合肽 S 通过高压灭菌等一系列过程，消灭大肠杆菌，便得到含有C肽的人体胰岛素原分子。 S S S S

胰岛素药物分子 A链 S B链 S S S S 再通过进一步纯化，去除C肽，便提取出人体胰岛素分子，它是由A链和B链组成的，A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸，A链和B链之间通过2个双硫键结合起来，其氨基酸顺序与人体胰脏分泌的胰岛素一模一样。 S

胰岛素的生理分泌 基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的40%~50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存

内源性胰岛素生理作用的时间曲线 Bolus Bolus Bolus Basal Basal Basal B L S HS

胰岛素制剂 短效制剂：Regular 中效制剂：NPH 预混制剂 70/30 (NPH/Regular) 75/25 (NPH/Humolog) 50/50 (NPH/Regular)

胰岛素制剂 速效类似物 长效制剂及类似物 Lispro (Humalog，优泌乐) Aspart (Novolog ，诺和锐) Ultralente Insulin Glargine (Lantus，来得时)

常见胰岛素的药效动力学 起效 峰值 持续 速效 <15 min 1 hr 3 hr 短效 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr 起效 峰值 持续 速效 <15 min 1 hr 3 hr 短效 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr 中效 2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr 长效 4-8 hr Varies 18-20 hr

人重组胰岛素作用时间 常规 R 中效 NPH 预混70/30 常规优泌林：起效时间半小时 达到峰值所需时间2－4小时 作用持续时间6－8小时 中规优泌林：起效时间1小时 达到峰值所需时间4－10小时 作用持续时间18－24小时 70/30优泌林：起效时间半小时 达到峰值所需时间2－12小时

预混胰岛素 70/30，一天两次 早餐：每天总量的2/3 晚餐：每天总量的1/3 早、晚餐前30分钟注射 从图中可以看到，优泌林70/30中30％常规胰岛素控制餐后血糖，70％中效胰岛素控制空腹血糖。由于早餐后的血糖水平相对较高，所以我们建议优泌林70/30治疗方案：早餐前用量占全天用量的2/3，晚餐前用量占1/3。早、晚餐前30分钟注射，住院或血糖波动时，每2－3天调整1次，门诊每周调整1次。 早餐：每天总量的2/3 晚餐：每天总量的1/3 早、晚餐前30分钟注射 住院或血糖波动时，每2-3天调整1次 门诊每周调整1次

优伴®的结构 笔帽 笔芯架 螺旋推杆 笔身 剂量窗 下面我们来看一下优伴的结构(请展示实物)，优伴笔的结构分笔帽，笔芯架，笔身等主要构件。

优伴®的正确操作 正确注射姿势 1. 取下笔帽 2. 安装笔芯 3. 混匀胰岛素 8. 注射完毕 4. 安装针头 6. 调节剂量 （演示）优伴的正确操作是先取下笔帽，然后安装笔芯，如果是预混或中效胰岛素先混匀，安装针头，调节2个单位检查胰岛素的流动性，直到针头出现1滴胰岛素，然后调节需注射的胰岛素单位，如果剂量调节过多，可以回调，不会浪费胰岛素，之后选择注射部位，将针头垂直插入皮肤，将注射按钮推到底，停留5秒，然后拔出针头。注意正确的注射姿势是拇指垂直按压注射按钮。注射完毕后，盖上针套，取下针头，盖上笔帽。 6. 调节剂量 7. 注射胰岛素 5. 注射准备

1型糖尿病 中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1~2次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素 一般情况下1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.5~1.0u/公斤体重/天 如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加

2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(1) 对象：应用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者 方法：维持原口服药物，睡前中效胰岛素0.1~0.2u/kg，皮下注射。注射前半小时配餐一次 监测空腹血糖，目标：4.4~6.1mmol/l 剂量调整：必要时每3~7天调整一次，每次2~4u

睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点 对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效 夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出 使白天胰岛素的分泌更接近生理模式 比全天使用胰岛素体重增加较少 可延迟对全天胰岛素治疗的需求 较全天使用胰岛素方便

2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(2) 对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者 方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下注射。每日剂量按0.4u/kg/天计算，并可参考第一阶段结果，个体化 血糖监测及剂量调整同前 早餐前1/2h 晚餐前1/2h 每日剂量分配 正规(R):中效(N) 2/3 1:2 1/3

2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(3) 对象：第二阶段治疗不能达到理想指标者 方法：改用每日三次胰岛素皮下注射 血糖监测及剂量调整同前 每日剂量参考第二阶段结果个体化 血糖监测及剂量调整同前 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 每日剂量分配 R:N 2/3 1:2 1/6 R N

2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(4) 方法：改用每日四次胰岛素皮下注射 血糖监测及剂量调整同前 对象：第三阶段治疗不能达到理想指标者 每日剂量参考第三阶段结果个体化。 血糖监测及剂量调整同前 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 R 或：R+N N

睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点 对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效 夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出 使白天胰岛素的分泌更接近生理模式 比全天使用胰岛素体重增加较少 可延迟对全天胰岛素治疗的需求 较全天使用胰岛素方便

传统的糖尿病治疗方式 改变生活方式 饮食控制和运动 单一药物治疗 SU或BG 联合药物治疗 SU、BG、 α-DGI 不能 控制 单一药物治疗 SU或BG 联合药物治疗 SU、BG、 α-DGI 胰岛素或胰岛素联合口服药物

UKPDS结论提示 良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。HbA1C每降低1％，微血管并发症↓ 35％ 严格控制高血压(144/82 vs 157/87mmHg)可使任何糖尿病相关终点↓ 24%，微血管病终点↓ 37%，中风↓44% 2型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和β细胞功能衰竭 UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837–853. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249–1258. Bretzel RG, Voigt K & Schatz H. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:369–372.

UKPDS中的b细胞功能 细胞 功能 确诊后年数 -12 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 20 40 60 80 100 2 4 6 20 40 60 80 100 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998

及时使用胰岛素，保护ß细胞功能

胰岛素非强化治疗 目标：没有糖尿病症状 方法：每天注射胰岛素1－2次 每天自我监测血糖1－2次或尿糖4次 一般的医患关系

胰岛素强化治疗 强化治疗： 目标：血糖尽可能接近正常 方法：每天多次注射或应用胰岛素泵 每天自我监测血糖4－5次 与糖尿病治疗小组保持经常联系

胰岛素强化治疗的适应症 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者 （当用简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病

胰岛素强化治疗的反指征 再发性、严重低血糖患者 未警觉低血糖患者 合并严重的并发症的患者 <2岁绝对反指针，2－7岁相对反指针 高龄 具有20－25年以上病程的糖尿病人如无明显的慢性并发症征象或并发症非常轻微，可不行强化治疗 有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精或药物成瘾者 精神病或精神迟缓者

基础胰岛素替代疗法 目的：模拟持续性基础分泌 方法： 睡前注射中效胰岛素（NPH或Lente）及早晨给预小剂量NPH 每天注射1-2次长效胰岛素（ultralente）

胰岛素强化治疗 方法： 餐前多次注射短(速)效胰岛素/或加每日1-2次注射中(长)效制剂 持续皮下注射胰岛素（胰岛素泵）治疗

老年糖尿病患者的胰岛素治疗策略 胰岛素治疗通常是最后的治疗手段 治疗目的： 胰岛素治疗方法： 缓解症状 防止低血糖 防止糖尿病高血糖危象 剂量及剂型简便 预混制剂 方便、易于操作的注射工具

特殊情况的处理(1) —妊娠糖尿病的诊断(1) 特殊情况的处理(1) —妊娠糖尿病的诊断(1) 24-28周进行50克葡萄糖筛查，1小时血糖＞7.8mol/L者须进行100克葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中的任何2个或2个以上血糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病 静脉血浆葡萄糖 50克葡萄糖筛查试验 100克葡萄糖诊断试验 空腹 - 5.8 1h 7.8 10.6 2h 9.2 3h 8.1

特殊情况的处理(1) —妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 特殊情况的处理(1) —妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 妊娠期间血糖控制目标为正常， 空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值的上限以内 避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确保母婴安全 空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整

特殊情况的处理(2) —老年糖尿病(60岁以上) 特殊情况的处理(2) —老年糖尿病(60岁以上) 治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小时血糖＜11.1mol/L 选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用

特殊情况的处理(2) —伴发其他疾病 伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药 可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求 加强血糖监测，血糖≥16.7mol/L需要测尿酮

特殊情况的处理(2) —外科手术前后 术前要求血糖达到满意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小时＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5% 特殊情况的处理(2) —外科手术前后 术前要求血糖达到满意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小时＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5% 空腹血糖>10mmol/L，餐后2小时血糖>13.0mmol/L，糖化血红蛋白>9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行 如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗 术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案

综合治疗降低并发症！ 糖尿病是冠心病的等危症！ 体重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24 血压<130/80mmHg 血脂：＋心血管病，LDL-C<2.07mmol/L，或↓30%~40% 基线水平 －心血管病， LDL-C<2.59mmol/L TG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L 吸烟 代谢综合征

糖尿病的 管理 全科医学

全科医学 定义 全科医学是一门面向个人、家庭以及社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容与一体的综合性临床医学专业学科，是临床二级学科

全科医学的基本原则与特点(1) 基础医疗保健：全科医学所要处理的是大多数人，在大多数时候，发生的大多数健康问题 人格化的照顾：全科医学着重于人而不是病，把病人看成一个处于痛苦中需要得到治疗、关心、尊重和信任的人，而不是一个需要修理的机器 看到病人是一个社会的人，他除生理活动之外还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环境等各方面的影响

全科医学的基本原则与特点(2) 以家庭为单位：遗传背景，生活方式、生活环境 以社区为范畴：健康问题的社区管理 综合性照顾：不分性别、年龄，不分防与治的保健服务

全科医学的基本原则与特点(3) 协调性照顾：利用各方资源，提供多方面援助的保健服务 可及性照顾：在时间上、地域上、经济上、心理上造成可亲近的服务 连续性保健：医生的责任不受时空的限制，不因病人转诊而中止

全科医学的基本原则与特点(3) 以“生物－心理－社会”模式为诊治理论 以预防为导向的照顾：包括健康教育（一级预防），早期发现、早期诊断、早期治疗（二级预防）及预防病残（三级预防）等 团队合作的工作方式：健康问题的综合管理

2型糖尿病的发展和专科医生的协作 内分泌科等医生 2型糖尿病 全科医生 病人 高危人群 健康人群 糖调节受损 正常血糖代谢

全科医学在糖尿病防治中的优势 (1) 糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统 糖尿病及其并发症的产生是一个漫长的逐步发展的过程。健康维护需要从疾病的预防、危险因素的干预，到糖尿病的诊断和治疗、康复等不同阶段的卫生服务

全科医学在糖尿病防治中的优势 (2) 糖尿病及其并发症是多因素致病，防治需要综合干预 糖尿病是与环境和生活方式密切相关，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同参与与合作

全科医学在糖尿病防治中的优势 (3) ——全科医学的服务对象广泛，不分年龄、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群 ——全科医学所提供的基本的、综合性、连续性、协调性的医疗照顾可以以其独特的、全方位的视角关注人的整体的健康，在健康人群的糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期的干预和糖尿病的诊治、并发症的康复等各方面发挥其在慢性病防治方面的优势

全科医学在糖尿病防治中的优势 (4) ——全科医学将患者视为一个具有全面的心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑健康问题中的环境因素和人文社会因素，提供个体化、人格化的服务 ——全科医学建立合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，进行疾病的自我管理者

全科医师在糖尿病管理中的职责 可以管理 能够管理 如何管理 管理质量

全科医师在糖尿病管理中的职责 疾病预防、诊断、治疗等管理和照顾 适时、适当转诊，以及转诊前后的处理 疾病的身心康复

糖尿病的三级预防(1) 一级预防——在一般人群，尤其是重点人群中预防糖尿病的发生

糖尿病重点人群 年龄≥45岁，BMI ≥24 有糖尿病家族史 有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者 HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l 以往有IFG或IGT 年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等

糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险 非糖尿病人群的基础血糖值 进展至糖尿病的相对危险 正常糖耐量 － 空腹血糖受损 1.2 糖耐量异常 6.2 空腹血糖受损＋糖耐量异常 10.3 Slide 13: Postprandial hyperglycaemia is a risk factor for progression to diabetes   Both the World Health Organization (WHO) and the American Diabetes Association (ADA) recognise two distinct states of pre-diabetes glucose dysregulation. Impaired fasting glucose (IFG) is defined by a fasting plasma glucose (FPG) level between 6.1mmol/L and 7.0mmol/L. Impaired glucose tolerance (IGT) can only be diagnosed on the basis of an oral glucose tolerance test (OGTT), and is defined as a plasma glucose level between 7.8mmol/L and 11.1mmol/L 2 hours after a 75g oral glucose challenge.1,2 IFG and IGT are both risk factors for the development of diabetes and cardiovascular disease. However, as Vaccaro and colleagues have shown, these pre-diabetes states do not not identify the same at-risk patient population.3 The risk of progression to diabetes was found to be far higher in individuals with IGT than in those with IFG. The risk was highest in those with combined IGT/IFG (odds ratio of 10.3), with IGT and IFG having odds ratios of 6.2 and 1.2, respectively. The difference between IGT and IFG populations may reflect phenotypic differences associated with variables such as age and body mass index (BMI). Indeed, data from the Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) Group show that younger individuals (<65 years) with higher BMIs were more likely to have high FPG levels, while older, leaner patients were more likely to have high postchallenge plasma glucose levels.4 1. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1997. Diabetes Care 1997;20(Suppl 1):S1–70. 2. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, 1999. 3. Vaccaro O, Ruffa G, Imperatore G, et al. Risk of diabetes in the new diagnostic category of impaired fasting glucose: a prospective analysis. Diabetes Care 1999;22:1490–3. 4. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998;317:371–5.

IGT人群的干预 治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率↓30~50%， 药物干预 中等强度的干预能为患者所接受并坚持 干预对象、起始时间、药物、持续时间

生活方式干预的目标 体重指数达到或接近24，或减少5%-7% BMI＝身高(米)/体重2(公斤) 至少减少400－500卡每日总热量 体力活动增加到250－300分钟/周 饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下

生活方式干预的一般要求 主食减少2－3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%

控制其他的异常状态 血压 血脂 体重 精神紧张

糖尿病前期血糖的随访 目的： 观察血糖变化 评价干预措施是否有效 方法：指尖血糖 静脉血糖 OGTT

糖尿病的三级预防(2) 二级预防——对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病的并发症，主要是慢性并发症 糖尿病的 综合管理

糖尿病的管理 基本服务 糖尿病教育 定期随访，管理方案的调整 每年一次常规并发症检查 急症热线 相关专科会诊

糖尿病管理内容 (1) 初诊者 糖尿病分型和治疗方案的确定 糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估 糖尿病知识和自我管理技巧的评估

糖尿病教育 (1) 初诊者 糖尿病教育内容 什么是糖尿病，糖尿病的危害 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的基本知识 胰岛素的注射方法 心理状态的调整

糖尿病管理内容 (2) 一个月后及长期 对治疗方案的评估和调整 并发症的评估 根据并发症情况对治疗方案进行调整 治疗并发症

糖尿病教育 (2) 糖尿病知识和自我管理技巧的继续教育 糖尿病控制目标 如何制定个体化的饮食和运动方案 口服药物和胰岛素知识 对糖尿病更深入和全面了解 糖尿病控制目标 如何制定个体化的饮食和运动方案 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治 血糖自我监测和根据监测结果调整饮食、运动和胰岛素用量 足、皮肤、口腔护理 特殊情况下的对策 相关纹卫生保健系统和社会资源的利用 心理状态的调整

糖尿病记录档案(1) 病史： 糖尿病发病情况；饮食习惯和糖尿病饮食计划，每日体力活动和运动 降糖药物，血糖监测，治疗的副作用，包括低血糖 糖尿病并发症情况，及其危险因素，包括心血管危险因素评价 糖尿病教育 伴随疾病情况

糖尿病记录档案(2) 体检： 实验室检查： 身高、体重、BMI 眼；心血管系统；神经系统；足；肌肉骨关节系统 甲状腺；口腔；皮肤；注射部位，其他 实验室检查： 空腹、餐后血糖 HbA1c 血脂 尿ACR 血Cr ECG

糖尿病的三级预防(3) 三级预防——减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量

社区糖尿病管理中的一些问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊断、早治疗 做好高危人群的筛查工作 诊断和治疗中重视餐后血糖 重视糖尿病的基础治疗(教育、饮食和运动) 胰岛素应用不及时 切勿重治疗轻监测 糖尿病的长期管理和规范管理 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、 以社区为基础的全科医学理念

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