脑血管造影及分析 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑

准 备 手 术

穿 刺 步 骤

常规脑血管造影的导管、导丝

正常脑血管造影的常规步骤 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影

一、正常主动脉弓造影

主 动 脉 弓 上 血 管 变 异

二、颈总动脉造影

三、颅内前组动脉造影

ICA分段：

*ACA分段：

*MCA分段：

大脑后动脉直接起自颈内动脉

前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉

四、椎动脉造影

椎动脉分段：

*椎基底动脉解剖：

*PCA分段：

五、颅内后组循环造影

左侧小脑后下动脉起自颅外

六、多体位造影 正位 正位 斜位 斜位

脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价

（试行） 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑 症状性脑动脉狭窄的临床分型 （试行） 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑

背景1： 缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因 针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果 脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素 脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验 现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量、半定量分析成为可能

乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide challenge test 临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。 评价方法： 先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。

背景2： 已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型 目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效 1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉） 轻度<30% 中度30%-70% 重度>70% 2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉） A型病变 B型病变 C型病变 目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效

脑动脉狭窄 血流动力学 当代偿性CBF ↑ 与狭窄所致的CBF ↓相当时， 病人无症状- 脑供血不足Ⅰ级 病人表现为TIAs，进行性、持续性神经缺损-脑供血不足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 当侧支血供为狭窄相应区域提供了足够的CBF时，狭窄相应区域无缺血表现 但提供侧支血供的相应区域可能发生了供血不足表现（盗血综合症） 相应区域 CBF↓ 脑动脉狭窄 血流动力学 区域缺血 血管扩张 CBF↑ 侧支血供 狭窄区域 CBF ↑

临床分型： 非症状性狭窄 症状性狭窄 Ⅰ型：狭窄血管供血区域缺血性症状 Ⅱ型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状 Ⅲ型：混合型或复杂型 亚型 A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄， 或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应区域大面积梗塞/严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人不能获益

颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，>60%-70% Ⅰ型狭窄：颈动脉 颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，>60%-70% 栓塞性TIAs 栓塞性脑梗塞 合并Willis环代偿不足 一过性黑朦、 MCA区神经缺损 低血流量性TIAs

Ⅰ型狭窄：大脑中动脉 MCA狭窄合并ACA和/或 PCA软脑膜侧支代偿不足 MCA狭窄，纤维帽 破裂，血栓形成 低血流量性TIAs 血栓性脑梗塞 复发性、刻板性、短暂性 MCA区神经缺损

Ⅰ型狭窄：大脑前动脉 ACA狭窄合并对侧 A1发育不良或缺如 PCA和/或MCA 代偿不足 低血流量性 ACA区域TIAs

Ⅰ型狭窄：椎动脉 低血流量性TIAs 1、VA狭窄合并 VA狭窄 对侧狭窄、闭塞或发育不良 或对侧VA直接与PICA延续 2、PICA仅接受狭窄VA血供 VA狭窄 BA尖端或PCA栓塞， 脑干、小脑多发栓塞 发作性中枢性眩晕、 一侧身体或面部麻木、 构语障碍或复视 低血流量性TIAs

Ⅰ型狭窄：基底动脉 BA中部狭窄 BA尖端或 PCA狭窄 表现同前，和不可抵御的睡意， 垂直性复视、眼睑下垂、不能 双侧肢体无力或麻木， 仰视 通常该部位的TIA系栓塞所致 双侧肢体无力或麻木， 复视，头晕，头部沉重感

锁骨下动脉 Ⅰ型狭窄：

Ⅱ型狭窄：锁骨下动脉盗血 锁骨下动脉狭窄 椎动脉盗血 椎基底动脉 供血不足 颈内动脉经PcoA 代偿不足

Ⅱ型狭窄： ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血 CA或ICA-C 1-6 闭塞或狭窄 椎基底动脉 供血不足 MCA主干闭塞 或严重狭窄 “吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PcoA） ICA系统缺血 获得代偿 椎基底动脉 供血不足 同侧颈外动脉代偿不足、 Willis环前部缺如或代偿差 MCA主干闭塞 或严重狭窄 “吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PCA） MCA系统缺血 获得代偿

双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况

Ⅱ型狭窄： VBA-ICA盗血 ICA或MCA 脑供血不足 VBA 严重狭窄 或闭塞 无VBA 供血不足 表现 经PcoA获得 ICA血供

Ⅱ型狭窄： ICA-ICA盗血 病侧获得 代偿血供 颈动脉闭塞 或严重狭窄 Willis环 对侧发生 供血不足

脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价

侧支循环评价 Willis 环 颅内外侧支 软脑膜侧支

WILLIS环:

颅内外交通：

软脑膜侧支：

脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价

常用的ICA狭窄率测量方法：

ICA狭窄血管内治疗的 高危形态学 -狭窄段内有血栓 -闭塞 -线样征狭窄 -严重环状管壁钙化 -狭窄段扭曲/严重成角 出现烟雾血管

LMA Classifications Location Access Morphology Bifurcation Lesions: Type A: pre- Type B: post- Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branch Type D: lesion across the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brach Type F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non- Bifurcation Lesions: Type N

Pre-trifurcation lesion of L-M1-B Type A location

Post-bifurcation lesion of L-M1-B Type B location

Lesion of V4 at the origin of PICA Type C location

Lesion of L-M1-B Type D location

Pre-bifurcation & smaller branch lesions at L-M1-B Type F location

LMA Classifications Location Access Morphology Type C Type A Type B >10mm, angulated (>90º); or total occlusion (>3 months old ); or lesion with a number of neovascultures all around 5-10mm, extremely eccentric, angulated (>45º), irregular stenosis; or total occlusion (<3 months old ) <5mm, concentric or moderately eccentric, smooth stenosis

Type A lesion

Type B lesion of RV4

Angulated lesion Type B lesion

Type C lesion of L-M1-T

Between guidecatheter and lesion LMA Classifications Location Access Morphology Between guidecatheter and lesion Type Ⅲ Type Ⅰ Type Ⅱ excessively severe tortuosity mild-to-moderate tortuosity severe tortuosity

Type A lesion TypeⅠ access

Type A location Type A lesion TypeⅢ access

脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价

血管内治疗的风险-效益评价 各部位狭窄的自然病程 综合评价内科与外科治疗 综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料 TIAs病理生理分型

颅内动脉狭窄 的自然病程 年卒中率： 抗血小板 经典治疗 、抗凝 BA 10.7% VA 7.8% PICA&PCA 6.0% MCA 8.0% ICA-intracranial 10% 经典治疗 抗血小板 、抗凝

ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程 无症状性颈内动脉狭窄: VACSG: 1993年, 444 men, >50%, 4年 1组药物治疗, 另1组外科治疗 药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年) ECST: 1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年)

ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程 症状性颈内动脉狭窄: ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年 同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年 NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗 外科治疗 卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年

NASCET亚组分析(659例)

经典TIA 缺陷？ Fisher CM 忽略了发生缺血的病理过程 当缺血性神经事件时间>1h， 缺血区内梗塞成分已经形成 （Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346） 忽略了发生缺血的病理过程 当缺血性神经事件时间>1h， 缺血区内梗塞成分已经形成 对TIA病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义 症状性颈动脉狭窄的内膜剥 脱术（CEA） 症状性脑动脉狭窄的血管内治疗 房颤的华法令治疗 经典TIA 血供的短暂减少与血供的适时恢复 使得缺血呈短暂性，避免了梗塞

TIA病理生理分型 Large artery low flow TIA（true TIA） Embolic TIA Lacunar or small penetrating vessel TIA

栓塞性 TIA 临床表现：取决于栓子大小及 栓子源： 被栓塞的动脉的大小和部位 前组 后组 发作特征： 稀疏性（ 通常为单次） 动脉-动脉 心源性 起源不明性 临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位 前组 后组 栓塞性 TIA 发作特征： 稀疏性（ 通常为单次） 持续时间较长（数小时） Kimura等（Neurology 1999；52：976） 将TIA病人分成两组（≧60min和<60min), 栓塞事件者分别为86%和46% 栓子自溶或移位 可遗留寂静性梗塞灶

腔隙性或 小穿通支 TIA 高血压 发作特点 动脉粥样硬化 需除外 某支穿通支狭窄 局限性 复发性 刻板性 小动脉 玻璃样变 穿支起源动脉 的严重病变 某支穿通支狭窄

大动脉低血流量TIA（真正TIA） 病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循环差 发作呈 短暂性（数分钟） 发作呈 短暂性（数分钟） 重复性（数次/天、 1次/周、数次/年） 刻板性 （ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足，或MCA主干狭窄） *VBA狭窄的TIA发作不具刻板性

后组症状性脑动脉狭窄 诊断与治疗流程图 制定诊疗方案 椎基底动脉TIA 急性卒中 佐证： 双超声显示锁骨下动脉狭窄 小卒中 后遗症 有锁骨上窝收缩期杂音、两上肢收缩压差>20mmHg？ N CT、MRI MR灌注/弥散 CT、MRI MR灌注/弥散 Y 确定梗塞部位和范围 双超声检查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狭窄 锁骨下动脉狭窄可能性大 时间窗内溶栓治疗或血管内治疗 寻找可能的梗塞原因 主动脉弓+ 全脑血管造影 重点关注VA开口部、V4段、VBA-J、BA， 多体位投照， 注意willis环、双侧VA情况 双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低 多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流 参照CT和MRI、MRA等 锁骨下动脉窃血综合症-Ⅱ型狭窄？ 激发试验 外科手术 锁骨下动脉Ⅰ型狭窄？ C型 制定诊疗方案 在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后 血管重建术 VA/BA狭窄≧50%，A、B型病变 主动脉弓双斜位造影+全脑血管造影 狭窄<50% 或BA闭塞 内 科 诊 治

前组 症状性 脑动脉 狭窄 诊治 流程图 制定诊治方案 TIA 卒 中 大动脉低血流量性 ？ 急性卒中 栓塞性 ？ 时间窗内 腔隙性 ？ 特征： 刻板性 反复性 局限性 短暂性 小卒中后遗症 特征： 较少刻板性 稀疏性 常>1h 特征： 刻板性、 反复性、 短暂性 -数分钟 溶栓治疗或血管内治疗 栓塞性？ 血栓形成？ 动力性？ 血管重建术 除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉-动脉栓塞原因 强烈提示颈内动脉系统严重狭窄 无创性检查Ⅲ： CT灌注 MR灌注/弥散 SPECT Diamox激发试验 需除外 大动脉 低血流 量性TIA 无症状性狭窄： ICA狭窄、 溃疡性斑块、 血管重建有助于提高其它区域的血供 有一过性黑矇、颈动脉听诊区杂音吗？ N N Y ICA-MCA狭窄均有可能 强烈提示颈段颈动脉狭窄 症状性狭窄： 临床分型中的A、B亚型 形态学分型中的A、B型 不明起源 ？ 其它动脉源？ 症状性狭窄： 临床分型C亚型 形态学Ｃ型 内科诊治为主 超声和/或MRA提示脑动脉狭窄或闭塞 无创性检查Ⅰ： 颈、椎动脉双超声检查、TCD 无创性检查Ⅱ： CT、MRI（T1、T2、FLARE） MRA 狭窄>60% 进一步评定 狭窄30-60% 内科诊治为主 主动脉弓 + 全脑血管造影 （多体位投照） 检出脑动脉狭窄/闭塞病变 狭窄≦30% 内科诊治 制定诊治方案

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