SAS 与心律失常 河北医科大学第三医院 王菡侨

心律失常的治疗 针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态

病例回顾

病史摘要 男性， 61岁, BMI 26 ； 阵发性心悸20余年，加重伴夜间呼吸困难、头晕6个月入院； 20余年间多次行ECG检查发现心房纤颤，间断服用胺碘酮，行电转复2次。近6个月心悸加重时有夜间呼吸困难伴头晕，ECG示室性早搏，口服倍他乐克，症状未缓解，查24Holtor 有多个长间歇，最长3.2秒，停用倍他乐克，院外复查24Holtor 仍有多个长间歇，达3.0秒； 高血压病史25年，未规则口服降压药，否认糖尿病史；

查体：Bp 145/90mmHg，一般情况较好，无绀，双肺（–），心率50~130次/分，律绝对不整，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹部、神经系统（–），双下肢无浮肿； 24h Holtor 监测：窦性心律与心房纤颤交替，有结性逸搏、成对室早，窦性停搏最长达296ms，发生在凌晨3：36； 胸部X线：心脏增大，主动脉硬化； 心脏超声心动图检查：左心右房扩大，二三尖瓣轻度关闭不全。

诊断？ 治疗？

多导睡眠生理记录仪（PSG）监测： 呼吸暂停及低通气指数（AHI，次/小时）：62 次/小时，其中阻塞性事件占52%，中枢性事件为48%；最长呼吸暂停时间82 秒，发生在凌晨2：53，REM期，夜间平均SaO2 93%，最低SaO2 82%；REM期SaO2低于90%的占TRST的31%。

诊断 治疗 持续上气道正压通气治疗（CPAP） 重度混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征 病态窦房结综合征 心动过缓-过速综合征 高血压病3级 极高危 治疗 持续上气道正压通气治疗（CPAP）

3 个月后

小结 睡眠呼吸暂停综合征（SAS）与心律失常之间密切相关； 心率快-慢交替是SAS患者睡眠时最典型的心电图改变； 牛楠,戴玉华,黄席珍.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心律失常.中华心血管病杂志,1997,25(5):330-333. Narkiewicz K, Montano N, Cogliati C, et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation,1998,98(7):1071-1077.

50%以上的重度OSAHS患者会出现包括窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室性期前收缩及短阵室性心动过速等各种心律失常，甚至可引起夜间猝死。 缓慢型心律失常患者中SAS的发生率增高（房室阻滞患者中68%存在SA） Randazo, D.N. Winters S.L.，Schweitzer, P. Obstructive sleep apnea-induced supraventricular tachycardia, J Electrocardiol 29 (1996),65–67. Guilleminault, C. Connolly S.J.，R.A. Winkle, Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome, Am J Cardiol 52 (1983), 490–494.

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SAS —— 房颤 房颤——心律失常中的珠穆朗玛峰 治疗房颤，您是否感到过力不从心？

Adults with AFib (millions) Between 1995 and 2050 in US Adults with AFib (millions) Year 2.08 2.26 2.44 2.66 2.94 3.33 3.80 4.78 4.34 5.16 5.42 5.61 % 36 37 53 Proportion Aged 80 Yr Go: JAMA, 2000 Revised 6-25-2001 sz; Revised 8-23-02 mls

男性死亡率增加 1.9 倍 女性死亡率增加 1.5 倍 Framingham investigators. Circulation 1998, 98: 946

窦性心律难以维持 起搏器记录随访 房颤复发患者数 心电图随访 平均随访19± 11月 Israel CW , J Am Coll Cardiol 2004;43:47

房颤机制复杂？

肥胖和OSAHS是预测65岁以下人群房颤发生的独立危险因素，而房颤患者行RFCA术后，伴否OSAHS可独立预测房颤的复发。 Gami等发现151例房颤患者中49%的患有OSAHS，而373例非房颤者中只有32% 合并OSAHS。在复律后CPAP 治疗可以显著降低房颤的复发率，OSAHS与房颤之间的关系与 性别、年龄、高血压、心衰及BMI无关； 肥胖和OSAHS是预测65岁以下人群房颤发生的独立危险因素，而房颤患者行RFCA术后，伴否OSAHS可独立预测房颤的复发。 Gami AS, Pressman G, Caples SM, Kanagala R, Gard JJ, Davison DE, Malouf JF,Ammash NM, Friedman PA, Somers VK. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation. 2004;110:364-7. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, Somers VK. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.

或伴有下列情况的心血管病患者 则应当进行睡眠监测 肥胖(BMI > 30 kg/m2) 习惯性打鼾 白天疲乏或嗜睡 高血压 对于睡眠过程中发生的心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ~Ⅲ度窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓，缓慢性心房纤颤患者 或伴有下列情况的心血管病患者 肥胖(BMI > 30 kg/m2) 习惯性打鼾 白天疲乏或嗜睡 高血压 则应当进行睡眠监测

医生如何应对恶性心律失常? 心律失常来势汹汹，猛于虎!

睡眠呼吸暂停低通气与心血管疾病专家共识 在因夜间-晨起胸闷、胸痛而疑为冠心病拟行冠脉造影前，或准备为窦性心动过缓或重度窦房传导阻滞患者安置心脏起搏器前均应先进行PSG监测，然后根据监测结果进行分析、判断和处理。

心律失常的未来 良好的睡眠 健康的心脏