三级综合医院评审标准培训 中国医院协会 陈晓红

第五章 护理管理与质量持续改进 标准概述

概述 三级综合医院评审标准第五章 护理管理与质量持续改进 ——共五项30条 全标准核心标准共50条 ——第五章中2条

确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 第五章 护理管理与质量持续改进标准概述 一 确立护理管理组织体系 二 护理人力资源管理 三 临床护理质量管理与改进 四 护理安全管理 五 特殊护理单元质量管理与监测 卫生部医管司

5项30条自我评价 A B C D 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率低 多维度多部门多层次符合 第五章 护理管理与质量持续改进标准概述 5项30条自我评价 A B C D 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率低 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 卫生部医管司

一、确立护理管理组织体系（共4条）

院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 目标 如何把时间还给护士？ 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 目标 如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？

执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 5.1.2 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 垂直管理体系逐步怎么建立？ 建立了对医院管理有什么促进？ 现在制约床调配 护士调配 统一管理护士 对病人有什么好处？以病人为中心

理想目标 阶段目标 垂直管理 半垂直管理 当前目标 机动护士管理

5.1.2 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 依法执行护理人员准入如何做？ 护士质量就是护理质量 让无注册的护士护理病人 以病人为中心 不能只是口号 是一种要求 是一种价值观的体现 是一种医院文化的体现

5.1.3 实施护理人员分级管理 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的 责任制护理措施 如何落实的？如何正确分级的？ 采取什么方法落实责任制措施的？ 例如：上个世纪末引进责任制整体护理

X分层级护理模式 护士长 三级 技术护士 二级 一级 二级 辅助护士 康复助理 一级

护士长 三级技术护士 二级技术护士 一级技术护士 二级辅助护士 一级辅助护士 康复助理 一级辅助护士康复助理

三级技术护士 护士长指导下，完成临床护理工作 协助护士长做好病房管理 指导下级护理人员 全面了解患者病情，随时调整护理计划 负责危重患者护理 协助带教完成带教任务

一级二级技术护士 护士长、三级技术护士指导下完成护理工作 落实患者的分级护理制度 指导下级护理人员 负责责任区患者治疗护理 执行医嘱，认真核对 收集资料，做好健康指导

辅助护士 护士长、技术护士指导下完成护理工作 了解患者病情做好基础护理 负责入院接诊，介绍病区环境 完成责任区患者副治疗工作

康复助理 护士长、护士指导下完成护理工作 协助护士完成生活饮食工作 随时巡视病房，协助护士解决患者需求 保持病区整洁，完成各种物品清洁消毒工作

计划目标 病区培训 护士长 三级技术护士 教学老师 全院培训 五年资以下护士 护理部 培训 分层培训 新毕业护士 全科护士 病区 合同护士 康复助理 教学老师 营养膳食护理员

减少层级 护士长 教学质量护士 1床 8床 16床 24床 32床 护士1 护士2 护士3 护士4

减少层级 护士长 护士1 护士1 护士2 护士2 1床 8床 16床 24床 32床

减少层级 护士长 1床 8床 16床 24床 32床 护士1 护士2 护士3 护士4

X 主责 主责 治疗 3护士 治疗 3护士 基础 基础 1床 30床 1 5 10 15 20 25 30 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士

X 组长 组长 护士1 3护士 护士1 3护士 护士2 护士2 1床 30床 1 3 4 10 15 18 19 25 30 组长 1护士 1护士 组长 1护士 1护士

5.1.4 实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙

二、护理人力资源管理(共5条)

5.2.1 有护理人员管理规定 岗位职责、岗位技术能力 要求和工作标准 同工同酬 怎样做的？不同类护士待遇？ 离职率？ 同工同酬要有具体体现

5.2.2 护理人力资源 配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护理人员的配置原则 有紧急状态下 调配护理人力资源的预案 护士负荷要适当 要科学 要以患者为中心 无忙闲不均 紧急状态下如何做？

例如：春节急诊、ICU、呼吸科等急危重患者增多，增加护士 护理部对全院护士统一调配 例如：春节急诊、ICU、呼吸科等急危重患者增多，增加护士 制定人力资源调配预案 建立护理应急队 病区需增加护士 护士长向科护士长提出申请 科护士长向护理部提出申请 护理部调研 增派护士 护理人员调配流程

5.2.3 以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率对 护理人力资源实行弹性调配 看怎么做的？ 依据什么调配？ 病人病情评估谁做？

如：一病区50张床现22名护士 39位患者 1位一级护理 9名护士上班 每一护士负荷过轻 不科学 一个病区可以 但难以复制 难以推广

病人不能受到专业护士的护理 医疗质量难以确保 又如：一病区36张床 9名护士 36位患者 10位一级护理 5名护士上班 又如：一病区36张床 9名护士 36位患者 10位一级护理 5名护士上班 每一护士负荷过重 不科学 病人不能受到专业护士的护理 医疗质量难以确保

又如： 一ICU病区11张床 27位护士 6位患者 一病区 46张床 13位护士 22位病人

以下几个数据必须达标 注意是与实际床位数 要求动态达标 三种情况不达标 5.2.3 临床一线护理人员占护理人员总数≥95% 病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4 ICU床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比1：3 注意是与实际床位数 要求动态达标 三种情况不达标

5.2.4 建立基于护理工作量、质量 患者满意度 并结合护理难度、技术要求等 要素的绩效考核制度 并将考核结果与护理人员的 评优、晋升、薪酬分配相结合 实现优劳优得，多劳多得 调动护理人员积极性 怎么做的？高职有的多 有的少 领导思路 评聘分开 低职高聘 岗位管理

5.2.5 有护理人员在职继续教育 计划、保障措施到位 并有实施记录 你院实施的教育培训 是否能适应责任制整体护理？ 培训与实际工作是否统一？ 培训的护士还是不能上临床护理病人

三、临床护理质量管理与改进(共12条)

5.3.1 根据分级护理的原则和要求 实施护理措施 有护理质量评价标准 有质量可追溯机制 护士是否掌握分级护理内容？ 如何确保护理质量？

5.3.2 依据《护士条例》《护士守则》 《综合医院分级护理指导原则》 《基础护理服务工作规范》 《常用临床护理技术服务规范》 规范护理行为， 优质护理服务落实到位 （★重点）

落实依据 2011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年推广优质护理服务工作方案》 为贯彻落实《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务

卫生部公立医院改革要求： 优质护理服务覆盖率 100%三级医院启动 50%三级甲等医院覆盖50%以上病房 二级医院40%地市级医院 20%县医院

从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位 1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务 4、支持保障措施 四项十九条 重点 改革护理分工方式 实施以病人为中心 责任制整体护理模式

5.3.3 临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比

5.3.4 有危重患者护理常规 密切观察患者的生命体征和病情变化 护理措施到位 患者安全措施有效 记录规范 有什么实例？

5.3.5 遵照医嘱 为围术期患者提供 符合规范的术前和术后护理

5.3.6 遵照医嘱 为患者提供符合规范的治疗 给药等护理服务 及时观察、了解患者 用药和治疗反应

5.3.7 遵照医嘱 为患者提供符合规范的输血治疗服

如何遵照医嘱做 确保无误？

5.3.8 保障仪器、设备和抢救物品的 有效使用

5.3.9 为患者提供心理与健康指导 服务和出院指导

谁做？ 怎么做？ 谁培训？ 案例 是否在护士岗位职责中体现？ 是否在护士培训中体现？ 是否责任护士确保会做会用？

5.3.10 有临床路径与单病种 护理质量控制制度 质量控制流程 有可追溯机制

5.3.11 按照《病历书写基本规范》 书写护理文件 定期质量评价

5.3.12 建立护理查房 护理会诊 护理病例讨论制度

为什么而做？ 每次达到什么目的？ 如何跟随医生查房？

四、护理安全管理(共6条)

5.4.1 有护理质量与安全管理组织 职责明确 有监管措施

有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度 改进措施到位 报告制度是重点 追溯到病历 医生做的不好 持续改进是重点

5.4.3 有护理不良事件成因分析 及改进机制 案例

5.4.4 有护理风险防范措施 如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 患者安全目标5、7、8、9标准执行 护士知晓否？ 可行措施？

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 提问比并查文字

5.4.6 有紧急意外情况的应急预案 和处理流程 有培训与演练

五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）

第一条 关于手术室 第二条 关于消毒供应室 第三条 关于新生儿室

5.5.1.1 手术室建筑布局合理 工作流程符合要求 5.5.1.2 有培训 工作人员配备合理 5.5.1 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规 有培训 工作人员配备合理

5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查》制度 有患者交接核查、安全用药 手术物品清点、标本管理等安全制度 遵医嘱正确用药 有突发事件的应急预案 重点手术安全核查 毒剧麻药管理、应用流程

5.5.1.4 有消毒隔离制度 各项措施落实到位

5.5.2 有消毒供应中心（室） 护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录

5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设备完善 符合规范要求 工作区域划分符合消毒隔离要求

5.5.2.2 实施集中管理 合理配备工作人员 建立与其相适应的管理体制 符合规范要求

5.5.2.3 建立完善的规章制度 工作职责 工作流程 符合规范要求

5.5.2.4 建立完善的监测制度 质量控制过程的记录 符合追溯要求

5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展开展培训更新知识 征求服务对象的意见

5.5.3 有新生儿室 护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录 有新生儿室监测改进效果的记录

5.5.3.1 有新生儿病室工作制度 岗位职责 突发事件应急预案

新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格 实施责任制护理 1名护理人员负责≤6名普通患儿 5.5.3.2 新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格 实施责任制护理 1名护理人员负责≤6名普通患儿 1名护理人员负责≤3名重症患儿

5.5.3.3 有护理专项质量管理 分级护理措施到位 患儿安全制度落实到100%用腕 带识别新生儿身份

5.5.3.4 有医务人员手卫生规范 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 传染病患儿隔离措施到位

三级综合医院评审标准 第五章 护理管理与质量持续改进 共五项30条

检查方法

三种方法相结合 传统检查方法 访谈法 追踪法

首先自评 5项30条自我评价 A B C D 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率低 就低不就高 否则符合率低 多维度 多渠道 多层次符合 例如：领导重视护理工作 卫生部医管司

汇报一定不要讲 口号式的话 原则的话 空洞话

例如：我院实施以人为本的管理 要讲是怎样以人为本的 例如：我院领导很重视护理工作 要讲是怎样重视的 例如：我院实现了同工同酬 要讲是如何怎样实现的

访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士

统一检查科室 统一访谈内容 统一关注重点 统一检查数量

重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？

重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？

重点： 5、通过与科主任医生访谈 了解护理质量是否提升？ 护士是否观察病情变化？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放

希望发现更多实例 在为患者做整体护理时 患者皮肤出血点 下肢静脉血栓形成 引流管出血 服用扩血管药物后头痛 血糖高等手术 发现某种药易造成静脉炎

希望发现更多实例 在为患者做整体护理时 翻身发现病人腹痛不能触摸 发现病人腹胀明显尿储留 喂饭发现喘加剧心衰加重 查病人时发现骨科髋关节病人 出现大小便失禁考虑脑梗 发现病人割腕自杀 发现病人突然肺梗塞

希望发现更多实例 在巡视病房时 发现术后病人口唇微紫 护士意识到病人缺氧 观察氧饱和度程下降趋势 立即给病人吸氧和叫医生抢救 因术后脑水肿压迫呼吸中枢所致 因抢救及时病人转危为安

收住缺血性脑血管疾病患者265例 发生下肢静脉血栓51例 发生肺栓塞1例 有吞咽困难的185例 误吸导致吸入性肺炎的55例 2010年 1～12月 收住缺血性脑血管疾病患者265例 发生下肢静脉血栓51例 发生率19.25% 发生肺栓塞1例 有吞咽困难的185例 误吸导致吸入性肺炎的55例 发生率为29% 2011年 1～4月 收住缺血性脑血管疾病患者为151例 发生下肢静脉血栓13例 发生率近8.6% ↓10.65% 发生肺栓塞0例 有吞咽困难的104例 误吸导致吸入性肺炎的12例 发生率为11% ↓18%

护士参与医生查房和康复的早期介入 护士康复指导 肢体功能位摆放 肢体功能锻炼协助 吞咽困难评价 鼻饲标准化护理 护理人员增加 护理措施落实到位 减少陪人数 减少了交叉感染的机会

自觉学习脑卒中相关肺炎的理论 并运用于实际护理工作中 想办法解决气管切开患者 呼吸道保持湿化问题 及时有效吸痰 防止痰栓形成 配合治疗提高脑卒中抢救成功率

护士加强临床护理 及时发现病情变化 及时报告医生 提高护理质量 患者得到 及时检查 及时治疗 挽救病人生命

这一切 体现护士的职业价值 体现护士的知识价值 体现护士的技术能力 体现护士的技术水平 护理水平提高得到医生充分认可

6、追踪护士到每一个病人 追踪护士到每一个护理环节 追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程 询问病人及陪人

7、追踪护理部护士长 看整个医院 科学管理护士 有效培训护士 绩效考核护士 晋级晋职导向正确

追踪折射出问题 通过护理管理标准复合可追踪到 医院整体管理状况存在的问题 医院发展思路和理念存在的问题 医院人力资源管理存在的问题 医院信息化建设存在的问题 医院领导层面护理管理存在的问题 医院药品管理存在的问题 医院在精细化管理方面存在的问题 医生护士在处理不良事件中存在的问题 能感受到医院是一种什么文化

总之 医院评审 是日常的积累 是常态工作的体现 突击作用不大

检查目的

发现问题 持续改进 C—A 不断提升医院品质

公立医院改革的一部分 实施优质护理服务 希望尽早突破坚冰 尽早见到成效 让患者从另一侧面感受到医改的春风 尽快让群众得到公立医院改革的实惠

优质护理服务应是 国家三级医院的 标志之一

优质护理服务 重在“优质” 硬件优质 技术优质 服务优质 管理优质

反证 国家三级A类医院护理不应是怎样的

起码不应是： 床护比例低于1：0.4 护士不及时观察病人病情变化 护士只管打针、发药等技术操作 护士很少到病房 护士很少与病人沟通 护士说话爱搭不理 护士不能单独护理病人 夜班全病区只派一名护士值守 全靠家属护理 病区内随意加床乱七八糟

起码不应是： 病人护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工 病人病情变化 主要靠家属叫护士 病人有事 主要靠拉灯叫护士 病人夜间护理 主要靠陪人 病人护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工 病人病情变化 主要靠家属叫护士 病人有事 主要靠拉灯叫护士 病人夜间护理 主要靠陪人 整个病房 陪人睡觉横七竖八

起码不应是： 病人呼吸机护理 靠陪护看着 病人鼻饲管 靠陪护注入 病人导尿管 靠陪护观察 导尿 病人气管套管 靠陪人护理 病人呼吸机护理 靠陪护看着 病人鼻饲管 靠陪护注入 病人导尿管 靠陪护观察 导尿 病人气管套管 靠陪人护理 这样能确保病人安全吗？ 这样能使病人满意吗？

这次评审指导思想 硬件发达 软件落后促软件提升 技术先进 服务落后促服务提升 医院管理质量高与低 医疗安全是否确保 是否有充分内涵

最终目的： 病人满意 护士满意 家属放心 社会满意 医生满意 领导满意 确保病人质量 确保病人安全办法之一 责任护士认真负责病人整体护理 病人满意 护士满意 家属放心 社会满意 医生满意 领导满意 确保病人质量 确保病人安全办法之一 责任护士认真负责病人整体护理 医院没有非护理人员做护理工作

在建设硬件的同时 注重创新和加强管理与服务 不断提升满意度 为医院高水平精细化管理 摸索出可复制可推广的经验 希望

谢 谢！ xhch2010@yahoo.cn