新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS

目录 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

呼吸窘迫综合征(RDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。

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RDS发病与年龄关系 胎龄 (wks) 发病率 (%) 28~30 >70 31~32 40~55 33~35 10~15 >36 1~5 胎龄愈小，发病率愈高

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病因和病理生理 PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理

PS成分、产生及作用 成分 产生 作用 脂类 85%~ 90% 磷脂酰胆碱(lecithin,PC) 磷脂酰甘油(PG) 　二棕榈酰卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 磷脂酰丝氨酸(PSe) 磷脂酰肌醇(PＩ) 磷脂酰乙醇胺(PＥ) 鞘磷脂(SＭ) PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加 SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰 起表面活性作用 L/S为判断肺成熟度指标 蛋白质 5%~ 10% 表面活性物质蛋白A(SP-A) SP-B SP-C SP-D 利于PS分布增加其表面活性作用 糖5%

PS作用 肺泡表面张力 — 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T↑， P ↑ 　　 T一定时，r↑， P ↓ 2T（肺泡表面张力） r（肺泡半径）

PS作用 PS正常 PS缺乏 吸气末： 吸气末： PS密度↓ PS（-） T↑ 呼气末： T↑↑ 呼气末： 肺泡缩小 转为呼气 扩张不充分 维持功能残气量 （FRC） PS密度↑ T↓ PS（-） T↑ 肺泡萎陷

早产 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM） 肺泡 PS 肺泡不张 V/Q  PaO2  PaCO2  通气  呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 透明膜形成 气体弥散障碍

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RDS易感因素 因素 机理 早产 PS不足或缺乏 窒息 低氧和代酸 低体温 低灌注和代酸 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 胎儿血容量减少 糖尿病母亲婴儿(IDM) 高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素 剖宫产 肾上腺皮质激素分泌减少

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进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转

动脉导管开放（PDA） 原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流 症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭

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实验室检查 实验 方法 结果判定 泡沫试验 患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟 　　　　　实验室检查 实验 方法 结果判定 泡沫试验 患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟 沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为RDS 两者之间为可疑 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值 羊水或患儿气管吸引物中L/S L/S≥2提示“肺成熟” L/S 1.5～2“可疑” L/S ＜1.5“肺未成熟” 血气分析 PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒

胸片 X线改变 特点 疾病时期或程度 毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影 RDS初期或轻型病例 支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示 RDS中、晚期或较重病例多见 白肺 整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失 严重RDS

RDS胸片 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影

RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征

RDS胸片 白肺

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湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝

湿肺（TTN） 多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线； 一般24～48小时后症状缓解消失；

湿肺胸片 　生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显 24小时后以上改变消失， 肺野正常

B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。

B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分

膈疝 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

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一般治疗 氧疗和辅助通气 PS替代疗法 保温 生命体征监测 保证液体和营养供应 纠正酸中毒 抗生素 PDA的治疗 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法 保温 保证液体和营养供应 抗生素 生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗

一般治疗 保温 监测 保证液体和营养供应 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5℃； 体温、呼吸、心率、血压和血气； 第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；

纠正酸中毒 抗生素 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药， 　计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5 BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗

PDA的治疗 严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 　　　1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 　　　的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 　　　可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎

氧疗 指征 方式 监测FiO2 目标 吸入空气时， PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）< 90% 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%

CPAP 作用 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）； 初调参数 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）； FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；

CPAP 参数调节幅度 维持血气 撤离指征 CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 PaO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97% PaCO2<60mmHg 撤离指征 FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 ＞60mmHg 　或TcSO2 ＞92%

常频机械通气 指征 初调参数和参数调节幅度 FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外） PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数

常频机械通气参数调节 PIP PEEP RR TI FR FiO2 （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初调参数   （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初调参数 20~30 4~6 20~60 0.3~0.6 8~12 调节幅度 1~2 5 0.05~0.1 0.05

适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2 TcSO2 PaCO2 pH值 早产儿 50～70mmHg 90%～95% 30～50mmHg 7.30～7.50 足月儿 60～80mmHg 92%～97%

撤离指征 PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。

其他 高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高

PS替代疗法 作用 用法 常用PS 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 2～4 次 Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺)

临床常用PS种类、名称及来源 PS种类 商品名称 来源或成份 天然 Infasurf(CLSE) 牛肺 Curosurf 猪肺 半合成 Survanta 牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-C Surfactant-TA 牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸 人工 合成 Exosurf DPPC+16烷醇+四丁酚醛 Pneumactant(ALEC) DPPC+磷脂酰甘油

　　　　PS治疗前后的胸片比较 　　　　PS治疗前　　　 　 　　　PS治疗后

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预防早产 促进胎肺成熟 预防应用PS 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 预防应用PS 胎龄<28～30周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用； 若条件不允许争取24小时内应用。