青岛市海慈医疗集团 于小林 Tel: 13969724839 E-mail: 13969724839@126.com 心肌梗死的心电图表现 青岛市海慈医疗集团 于小林 Tel: 13969724839 E-mail: 13969724839@126.com

概述 心肌梗死是因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。在临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，以及反映心肌急性损伤.缺血和坏死的一系列具有特殊性的心电图改变。心肌梗死发生后，先产生心肌缺血，继而心肌损伤，最后发生心肌坏死。

心肌梗死的种类 心肌梗死按病变范围不同，分为透壁性.心内膜下和室壁内心肌梗死三种。 其中绝大多数发生于左心室，发生于右室或心房者少见。 目前从临床治疗的角度将心肌梗死分为ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）。 按病变发展过程，分为四期：即早期（超急性期）.急性期.、近期（亚急性期）和陈旧期（慢性稳定期）； 按病变发生部位分为左室前壁、.下壁.、后壁.、右室和.心房心肌梗死。左室前壁心肌梗死又可分为广泛前壁、.前间壁.、高位间壁.、前侧壁、心尖部.、高侧壁心肌梗死。通常将心肌梗死定性诊断分为急性心肌梗死、.亚急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死。

心电图对心肌梗死诊断的价值 心电图对心肌梗死具有特殊的诊断价值。急性心肌梗死的心电图阳性率约为80％。因此，如能及时对病人进行心电图检查，则绝大多数病人可以确诊，这对病人的治疗、.观察病情演变.、发现并发的心律失常及估计预后，均有重要的指导意义。

急性心肌梗死 急性心肌梗死是由于冠状动脉突然闭塞，使依靠这支冠状动脉供血的心肌得不到血液供应而受损.坏死。心电图上有特征性改变，这些变化视缺血、.损伤与坏死的范围和程度而异。

急性心肌梗死心电图变化原理 1.坏死型 表现为宽大而增宽的Q波或QS波，以及对应导联的镜像改变。系心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。初始0.03~0.04S的Q波。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。其形态表现为：QS波形、QR或Qr波形、正常的q波消失、QRS波幅的正常顺序变为异常等

急性心肌梗死心电图变化原理 2.损伤型 表现为ST段抬高或和其后高耸的T波呈单向曲线。其ST段抬高的形态可表现为：弓背向上型、平顶型、墓碑型、J波型等，系心肌进一步损伤，产生舒张期“损伤电流”. “收缩期损伤电流”或“除极波受阻”所致。舒张期损伤电流是舒张期极化不足产生的；收缩期损伤电流是心肌损伤后，受损心肌在除极完毕尚未恢复极化状态之前而发生的除极不全，心肌激动时细胞膜外继续附有一层阳离子，健康部位心肌除极后细胞膜外附有一层阴离子，损伤心肌与邻近的健康心肌之间，形成电位差，因而产生自受损部位流向健康部位的电流；除极波受阻是指一部分心肌发生损伤后，正常心肌与损伤心肌的交界处可能产生传导阻滞，阻止了除极波进入损伤的心肌内，因而损伤心肌在正常心肌除极完毕时仍保持部分极化状态，使除极时损伤心肌与正常心肌之间形成电位差。ST向量朝向梗死区，与初始0.03~0.04S QRS向量改变正相反，表现为在Q波的导联上ST段升高

急性心肌梗死心电图变化原理 3.缺血型表现 心肌缺血早期T波振幅逐渐增大，随着缺血进一步加重，T波振幅逐渐减小。通常缺血最早出现于心内膜下心肌层，因而面向缺血区域的导联T波高耸直立（通常称为超急性期），对应导联T波倒置。穿壁性心肌缺血，心室复极方向由对侧健康心肌指向缺血心肌，在缺血区的导联上T波倒置进一步加深。在缺血性T波变化的同时，Q-T间期开始是缩短，继而Q-T间期延长

急性心肌梗死三大心电图表现 1.在面向心肌使死部位的导联上出现异常Q波（Q波宽度≥0.045s，Q波深度之同导联1/4R）。 2.在相应的导联上出现ST段显著抬高，T波直立和ST段融合成“单向曲线”。 3.在有Q波的导联上，T波从高耸直立转为对称性倒置，在其对应的导联上则呈镜像改变。

心内膜下心肌梗死心电图表现 心内膜下梗死心电图表现为对称倒置的T波和ST段压低，可无Q波，但ST一T演变符合心肌梗死特点。

急性心肌梗死的心电图演变 (一)早期超急性相（相当于超急性期） 梗死后十分钟至数小时，反映的是一种危急的电生理改变和临床状态。此期很易并发心室颤动。心电图特点为（图11-6）： 1.急性损伤性传导阻滞，表现为室壁激动时间延长，多＞0.045s； 2.巨大高耸的T波； 3.ST段抬高，与T 波融合，呈单向曲线，不出现异常Q波。

急性心肌梗死心电图演变 急性期充分发展相（相当于急性期） 梗死数小时至数周，反映的是以梗死部位心肌早期损伤为主的病理改变，部分可发展到以缺血和坏死为主的病理状态。 心电图特点 1.出现病理性Q波、QS波或QR波； 2.ST段和逐渐倒置对称的T波呈现上凸形曲线； 3.T波呈对称性倒置。

急性心肌梗死心电图演变 (三）后期稳定相（相当于亚急性期） 即急性期充分发展相后数周至数月。心电图特点为： 1.ST段逐渐回到等电位线上； 3.R波振幅下降； 4.病理性Q波。

心肌梗死的定位诊断

（一）前壁心肌梗死 1.前间壁心肌梗死 特征性心电图改变出现在V1~V3及V’2（V2导联的上一肋间导联）导联。 3.广泛前壁心肌梗死 特征性心电图改变出现在V1~V6导联及Ⅰ.aVL.V’2导联。 4心尖部心肌梗死 特征性心电图改变出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5~V6导联。 5.高.侧壁心肌梗死 特征性心电图改变出现在Ⅰ.aVL导联。

前间壁心肌梗死

前壁心肌梗死

前壁心肌梗死发展到前侧壁

广泛前壁心肌梗死

正后壁心肌梗死（1）

正后壁心肌梗死（2）

(二）下壁（隔面）心肌梗死 指左室游离壁面向膈面肌部的梗死，特征性心电图改变 出现在Ⅱ.Ⅲ.aVF导联）。

下壁心肌梗死

第二节 陈旧性心肌梗死 心肌梗死后数月至数年，称为陈旧性心急梗死，相当干心肌梗死第四期—慢性稳定期。

OMI心电图特点 1. 面向心肌梗死部位的导联上出现异常Q波。 2. 在相应导联中，ST段轻度或不等程度的压低，T波倒置，有的病人ST一T可正常。 3. 出现异常Q波，但应除外非梗死Q波。 （1）V1.V2导联上出现异常Q波Q波时，应除外电极放置位置不正确.心脏转位. 左心室肥厚.左束支传导阻滞.重度肺气.右心室肥厚及右束支传导阻滞合并心脏转位。如在V1.V2，导联上出现qRS或QRS波，则应考虑为陈旧性前间壁心肌梗死。 （2）Ⅰ.aVL.V5~V6，导联出现Q波，应除外正常间隔性Q波（一般不＞0.02s，深度不＞1／4R）及某些心肌病的心电图改变。另外电轴右偏时，aV L导联也可出现较宽的Q波。 （3）Ⅱ.Ⅲ.aVF个导联同时出现异常Q波，一般应诊断为陈旧性下壁心肌梗死，但应除外急性肺梗塞等肺部变及预激综合征。如单独Ⅲ导联出现异常Q波，一般无诊断意义，如aVF导联出现Q波，则可能为陈旧性下壁心肌梗死，但也可能因心脏转位所致，可作深吸后心电图以资鉴别。

陈旧性前壁心肌梗死

第三节 心肌梗死 不典型的心电图改变 心肌梗死不典型的心电图改变是指某些没有病理性Q波，但有典型的临床表现；或虽病理性Q波，但被其他因素所掩盖；或者梗死部位特殊；或急性早期末被发现的心肌梗死，约占心肌梗死总数的40％。不典型心肌梗死常有以下几种情况：①非透壁性心肌梗死；②多发性心肌梗死，③再发性心肌梗死；④心肌梗死合并束支传导阻滞；⑤心肌梗死合并预激综合征。 不典型心肌梗死心电图大致分为两类：一类心电图变化比明显，但非心肌梗死所特有，对于此类心电图如能进行仔细分析与对比，可能作出正确的诊断； 另一类心电图变化轻微，主要系非特异性ST一T变化，此类心电图必须密切结合临床资料进行判断。

1 仅有QRS波群变化 1. 前间壁心肌梗死表现为Rv1至Rv3，逐渐降低，或Rv4突然降低，此种现象需除外右位心.右室肥大。 2. 正后壁心肌梗死，V1~V3导联表现R波高耸且增宽，T波高耸，此时加做V7~V9导联有助于诊断。 3. 程度轻微的侧壁心肌梗死Ⅰ.aVL.＞V5~V6导联仅出现R波明显降低，此时应结合临床，密切观察ST一T的演变。 4. 某些广泛性多发性心肌梗死，各对应部位的起始向量互相抵消，心电图上见不到病理性Q波，仅见QRS波群电压降低，时间增宽，此时应密切结合临床。

2 仅有ST-T变化 1. 部分前间壁心肌梗死病例可无QRS波群变化，仅在右导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。 3. 部分心肌梗死（多系小灶性或心内膜下心肌梗死）既无QRS波群变化，也无ST段变化，仅出现冠状T波，T波变化符合心肌梗死演变规律。 4. 某些广泛性多发性心肌梗死，各对应部位的起始向量互相抵消，心电图上见不到 病理波Q波，仅表现T波变化， TⅢ＞TⅠ（同时RⅢ＞RⅢ）TaVF倒置，TaVL高耸，心电轴正常。此时可采用高胸导联（第3肋间与V5~V6相垂直部位）描记，常可发现异Q波。

病理性Q波不典型 某些室间隔梗塞病例， q V5＞q V5~ q V6，或者V4导联有q波而V6导联无Q波。

持续性ST段稳定性抬高 如ST段升高持续4个月以上，应考虑合并室壁瘤，但需除外心肌纤维化所致ST段抬高。

束支阻滞合并心肌梗死 （1）右束支传导阻滞合并前壁心肌梗死 V1.V2：导联的Q波群仍呈“M”形，V3.~ V5导联出现异常Q波，S波仍保持宽钝形态。如梗塞累及间隔，则V1.V2的初始r波消失，呈pR型，R波粗钝。 （2）右束支传导阻滞的合并下壁梗塞 Ⅱ.Ⅲ.aVF导联出现异常Q波，QRS波未段仍保持祖钝状态。

束支阻滞合并心肌梗死 2. 左束支传导阻滞合并心肌梗死 左束支传导阻滞，QRS波群的初始向量已和正常情况完全不同，故合并心肌梗死时诊断较为困难，应更多地依靠ST一T的演变，并密切结 合临床资料来确定诊断。有人提出：①V5.Ⅰ.aVL导联出现q波（qR型），提示室间隔梗塞；②V5导联R波降低并出现S波，提示左心室侧壁心肌梗死；③Ⅰ.Ⅱ.aVF导联出现 Q波（或呈QS型），提示左心室下壁心肌梗死，这些指标尚未经更多的临床验证，仅供参考。

预激综合征合并心肌梗死 预激综合征由于房室间的附加传导束（旁路），造成室上性激动部分地避开房室结正道，直接通过旁路抢先传入心室，并先控制心室肌某一部位，使QRS初始向量发生变化，产生特有的预激波。而心肌梗死的坏死波形也恰恰发生在QRS的初始部位，二者同时出现虽属巧合，但都影响QRS的初始向量。可出现预激综合征类似心肌梗死图形，同样预激综合征也可掩盖心肌梗死图形或加重心肌梗死图形。

WPW+MI心电图 1．具有预激综合征的特征性心电图表现：P-R间期短（<0.12ms），QRS波群增宽，起始部可发现δ波。 2．出现原发性ST-T改变。在以R波为主的导联上，出现ST段抬高，T波倒置尖锐对称，并有动态改变，应高度怀疑有急性心肌梗死的可能或急性心肌损伤及冠状动脉供血不足。 3．用药物使预激波消失，即可显现出心肌梗死图形。

MI合并CRBBB

CLBBB合并MI

MI合并LAFB及RBBB

WPW酷似MI

正后壁心肌梗死 指左室游离缘，高侧壁与下壁之间对应胸廓后壁部分的梗死，特征性心电图改变出现在V7~V9导联，对应导联V1~V3出现“镜中映像”。

心内膜下心肌梗死 （又称无Q波性梗死） 表现为相应导联较持久（可达数日之久）的ST段压低伴T波倒置，或仅有T波倒置，如前侧壁V5~V7.Ⅰ.VL导联中出现ST段显著压低伴T波倒置，QRS波群可无变化或仅有轻微改变（包括R波降低或出现微小q波），或仅有倒置T波逐渐加深，以后在数周到数日内，又逐渐变浅以至恢复。

右室心肌梗死 特征性心电图改变出现在V3R~V4R导联，同时尚有后壁及下壁心肌梗死，10~30％合并窦性心动过缓或不同程度的房室传导阻滞。

心房梗死 1．P波异常 P波增宽.粗钝，出现切迹，呈“W”或“M”形，甚至P波可变得 暂时性增高或尖耸，或出现心房性Q波。（即明显的起始负向波伴有以直立为主的P波）； 2.P一Ta段异常 表现为抬高或下降； 3. 心房节律紊乱 如出现心房颤动.房性早搏.房性心动过速.心房扑动.窦性心动过缓.窦性停搏.窦房或房室传导阻滞。

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