人禽流感相关知识培训 晋江市陈埭中心卫生院 林喜足

基本知识

什么是流感？ 流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。 流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。

什么是流感？ 流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型。 A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。 流感被列为我国丙类法定传染病。

什么是甲型流感？ 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。 病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感； 对热敏感，56℃30分钟可灭活；

流感病毒电子显微镜图片

流感病毒结构示意图

流感病毒的复制过程

什么是甲型流感？ 甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA有16个亚型（H1－H16），NA有9个亚型（N1－N9）。

什么是禽流感？ 所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。

什么是人禽流感？ 截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株（如H5N1与H7N9 ）。甲型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亚型毒株。

易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。 高危人群 12岁以下儿童 与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群 与病人密切接触者（包括医务人员）

传染源 主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。

感染危险因素 直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽） 暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据 高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员

传播途径 迄今为止尚未明确其具体的传播途径 可能的传播途径 禽－人传播 环境－人传播 人－人传播

“不明原因肺炎”病例 同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： 发热（腋下体温≥38℃）； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 经规范抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。

“聚集性不明原因肺炎”病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境 有过密切接触 疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

“人禽流感疑似”病例 具有下述任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例 发病前7天内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境； 发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场； 发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。 发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过； 高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。 参见中华人民共和国卫生行业标准《人感染高致病性禽流感诊断标准》

我国人禽流感监测的框架 不明原因肺炎监测 《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》 人禽流感应急监测 《人感染高致病性禽流感应急预案》的附件3《人感染高致病性禽流感应急监测方案》

临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。 病例就诊时，应主动询问相关流行病学史 聚集性发病的现象 特殊职业暴露 动物和禽类接触 旅行史

不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。 特殊关注对象 传染性、聚集性或特殊职业暴露； 重症、抗生素疗效不好； 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。

院内诊断与报告流程 图1 医院内诊断与报告流程示意图 发烧38℃、感冒等症状、接触史 接诊医生 询问病史（包括流行病学史） 相关检查 体检、血常规、胸部X光检查 询问病史（包括流行病学史） 请示上级医生 建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。 好转 无好转或加重 医院管 理部门 院内专家组会诊 县区级专家组会诊 市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例 网络直报或其他方式报告 若排除，1月内订正报告 发烧38℃、感冒等症状、接触史 属“肺炎” 国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例 图1 医院内诊断与报告流程示意图 病例隔离救治 院内感染控制 医护人员防护 采样送检 院内诊断与报告流程

人禽流感病例的诊断与治疗原则

临床表现特点 急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状 重症患者可出现高热不退，病情发展迅速 可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。

外周血象 白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低 诊治该类病人时要密切监测，1～2天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。

影像学检查 胸部影像学检查是人禽流感临床综合诊断和病情评价的主要组成部分，是指导治疗的重要依据，对疾病的早期发现、鉴别诊断、病情动态变化和发现并发症均起重要作用。

典型病例的影像学表现（1） （图一，发病第6天） 右下肺片状淡影 （图二，发病第7天） 右下肺大片状浓密影

典型病例的影像学表现（2） （图三，发病第9天） （图四，发病第11天） 右肺大片密实影，仅肺尖透亮带， 右肺“白肺” 近似“白肺”，左肺门影增浓 （图四，发病第11天） 右肺“白肺”

右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影 典型病例的影像学表现（3） （图五，发病第17天） 右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影

诊断原则 结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断 流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件 根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断 确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据

诊断标准 参见中华人民共和国卫生行业标准 人感染高致病性禽流感诊断标准 诊断依据 流行病学史 临床表现 实验室检查 病例类型 人禽流感疑似病例 人禽流感临床诊断病例 人禽流感确诊病例

治疗原则 对症治疗 抗病毒治疗 达菲：成人：75mg，bid，5天 1－12岁儿童：剂量与体重相关 重症患者治疗 多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗） 中医治疗 支持治疗及预防并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用

院内感染控制及个人防护

病人管理 单个不明原因肺炎病例 县级及以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院。不具备诊疗条件的乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。 聚集性不明原因肺炎病例 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。 人禽流感病例 《人感染高致病性禽流感应急预案》附件5《人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案》

医护人员分级防护原则 单个不明原因肺炎病例 基本个人防护措施（如穿工作服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等） 聚集性不明原因肺炎病例 加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器 人禽流感病例 预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播 根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护 预防人禽流感由病人传给医务人员，又防止由医务人员传给病人

防护用品穿脱原则 根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序 更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则 先脱污染较重和体积较大的物品 后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品

穿戴防护用品 一戴帽子 二戴口罩 三穿防护服 四戴防护眼镜 五穿鞋套或胶鞋 六戴手套，将手套 套在防护服袖口外面

脱掉防护用品 一摘下防护镜 二解防护服 三摘掉手套 四脱掉防护服 放入消毒液中 五脱鞋套或胶鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒

手清洗和手消毒 1．教员进行示范 2．学生跟着练习 3．教员讲述清洗与消毒要求及要领。

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