骨质疏松症的防治 重庆医科大学附属第一医院 范 伟

骨质疏松症的定义 （NIH，2001) 世界卫生组织世（WHO，1994) 美国国立卫生院 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 美国国立卫生院 （NIH，2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。

骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松（90% ） 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松(包括青少年型) 继发性骨质疏松（10%） 肿 瘤 药物性疾病 内分泌疾病 类风湿性疾病 炎症性疾病 废用性疾病 其他原因

危险因素评估 不可控制因素 可控制因素 人种 （白种、黄种人危险高于黑人） 老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏 饮食中钙和维生素D缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物

临床表现 疼 痛 58%可出现无明原因的多处疼痛、不定位的疼 痛，其中腰背痛占70%～80% 。 驼背变矮 压缩骨折、椎间盘退变可达3-6cm 骨 折 20%发生髋部、腕部、脊柱骨折 呼吸功能降低：胸廓变形

腰背疼痛的临床意义 腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能 突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能 腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折

骨质疏松性骨折或脆性骨折： 临床意义： 由于骨正常组成及结构变化，使骨骼失去正常力学特性，在很轻微的外力或者体重本身的作用下即可发生骨折。 1、无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊 断骨质疏松症 2、脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折 的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等 3、发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加 外力强大，超过正常骨骼载荷限度） 7

误区一：OP与年青人无关 现代医学研究证明，从20岁到30岁，骨骼生长速度与流失速度相等，可是一旦过了35岁，骨质流失速度就超过生长速度，骨质开始逐渐变脆，有些女性在20岁或30岁就会发生与骨质疏松有关的骨折。因此，OP的防治要从青年时代开始

误区二：补钙越多越好 针对OP骨钙丢失的情况，选择对胃肠道刺激小的，大于人体每天正常需要量的碳酸钙2.5g/d，乳酸钙7.7g/d，葡萄糖酸钙11g/天，以弥补每日的丢失量是必需的。但绝不能多补，如果在服用钙剂的同时加服维生素D、A、K及小量性激素，效果更好。

误区三：要卧床休息 OP患者常有不同程度的周身疼痛，卧床休息后可减轻。其实，运动时全身和骨骼的血液循环可明显恢复，肌肉的收缩和扩张对骨骼有刺激作用，这会减慢骨质疏松的过程。因此，OP患者应选择力所能及的运动，切勿以卧床休息为主。

误区四：食补不如钙补 OP患者的治疗更重要的是学会从饮食中摄取必要的钙质，要注意饮食的多样化，少食油腻和含脂肪多的食品，注重摄入一些富含钙量较多的食物，坚持饮牛奶，不宜过多食入蛋白质和咖啡。

骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折

骨质疏松症——威胁健康的隐形杀手 1、质疏松症的发病率已在世界常见多发病中跃居到第七位，对健康影响仅次于心血管疾病； 2、50岁以上女性因股骨颈骨折致死率与乳癌致死率相同； 3、骨质疏松性骨折病人数已超过心肌梗死、脑卒中和乳癌的总和； 4、2005～2006调查显示，骨质疏松性骨折年发生次数超过350万次，其中椎体骨折150万次，腕部骨折50万次，髋部骨折70万次。

诊断要点 临床通用指标： 1、脆性骨折史 2、骨密度（BMD） 3、实验室检查 （骨形成和骨吸收指标） 4、其它方法 （定量超声，X线摄片）

BMD检查的临床意义 最佳定量指标 反映70%的骨强度 可用于： 1、诊断骨质疏松症 2、预测骨质疏松性骨折风险 3、监测自然病程 4、评价药物干预疗效

需要测量BMD的人群 1、女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素； 2、女性65岁以下和男性70岁以下， 1项危险因素； 3、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4、各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5、影响骨矿代谢的疾病和药物史 6、X线摄片已有骨质疏松改变者； 7、接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；

骨密度测定方法 金标准 其他方法: 单光子(SPA) 超声检测 单能X线(SXA) 定量计算机断层照相术(QCT) 双能X线吸收法(DXA)： 金标准 其他方法: 单光子(SPA) 超声检测 单能X线(SXA) 定量计算机断层照相术(QCT) 是目前公认的骨密度检查方法， 17

常用测定部位： 腰椎1～4、股骨颈、腕部 不同部位骨密度对预测该部位的骨折风 险价值最大，如椎体骨折、髋部骨折、 腕部骨折的危险性。 骨密度测定要求 常用测定部位： 腰椎1～4、股骨颈、腕部 不同部位骨密度对预测该部位的骨折风 险价值最大，如椎体骨折、髋部骨折、 腕部骨折的危险性。 (参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见) 18

X线检查的临床意义 1、可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折。 2、只有骨量丢失30%以上才能显现出来。 3、对有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需密切 关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况。 4、不是所有压缩性骨折都是由骨质疏松症引，需要 排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤。

骨质疏松的防治策略 基础措施（重要，但不足够） 药物治疗 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗

基础措施—Ca与维生素D的摄入 绝经前妇女 1000mg/天 绝经后妇女 1000-1500mg/天 常年男子 1000mg/天 钙摄入标准 绝经前妇女 1000mg/天 绝经后妇女 1000-1500mg/天 常年男子 1000mg/天 中老年男子 1000-1500mg/天 维生素D摄入标准 成人200IU/天 老年人400-800IU/天

正确选择食物 1、 含钙高的食物： 牛奶、大豆、燕麦片、豆腐干、芸豆、海带、花生仁、鸡蛋黄、鱼片干、虾皮、芝麻酱等； 2、 含磷高的食物有： 对于OP患者，保持摄入的钙、磷和维生素D平衡非常重要 1、 含钙高的食物： 牛奶、大豆、燕麦片、豆腐干、芸豆、海带、花生仁、鸡蛋黄、鱼片干、虾皮、芝麻酱等； 2、 含磷高的食物有： 坚果类、内脏类。但需注意适当控制。 3、 含维生素D高的食物有： 鱼类、蘑菇、蛋类较多，在肉类中，除鸡、野鸭外，含量极少或完全不含。

钙剂选择方法 体内易溶解 配有钙吸收和利用的促进剂，如氨基酸、维生素D3 弱酸性钙剂，利于老年人吸收 安全、无毒副作用 有机钙优于无机钙 钙含量高、价格适中

骨质疏松症的药物治疗 双膦酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨转换 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险 阿仑膦酸纳 （国产：固帮；进口：福善美） 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明 24

福善美 服用方法 70mg/1片/合，一周一次（76.10元） 患者应于清晨空腹服用，需一满杯白水 福善美 服用方法 70mg/1片/合，一周一次（76.10元） 患者应于清晨空腹服用，需一满杯白水 200ml送服，并保持直立体位至少30分钟后 方可进食。 若想取得较好的疗效，应至少连续服用6 个月，并鼓励病人长期服药（建议3年以上）。

静脉使用抗骨质疏松症的新型 双磷酸盐 唑来膦酸（密固达）

唑来膦酸治疗骨质疏松症的临床疗效 改善骨转换指标 提升骨密度 全面提升骨密度 髋部骨折后患者骨密度提升 改善骨结构 降低骨折风险 降低死亡率 全面提升骨密度 髋部骨折后患者骨密度提升 改善骨结构 降低骨折风险 降低多发椎体骨折风险 全面降低各部位骨折风险 降低老年患者骨折风险 降低死亡率 使用方法：静脉滴注，每年一次。 27

降钙素 能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据 最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛 因治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应 针剂止痛效果较鼻喷剂强

雷洛昔芬 (SERMs) 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 无降低非椎体骨折风险证据 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状

性激素治疗 抑制骨转换、阻止骨丢失 预防椎体骨折 可能预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(<60岁) 存在争议

甲状旁腺激素(PTH) 小剂量有促进骨形成的作用 适用于严重骨质疏松症患者 须在专业医师指导下应用 治疗时间不宜超过2年 防止高钙血症的发生

中成药 仙灵骨葆胶囊 0.5g/粒，40粒/瓶，3粒/次，2次/天 （33元/瓶，医保甲类，贵州同济堂） 主要成份：淫羊藿，续断，补骨脂，地黄，丹参，知母 主要功能：滋补肝肾，接骨续筋，强身健骨 主 治：骨质疏松，骨质疏松症，骨折，骨关节炎等

预 防 最终目的 —— 预防骨折 一级预防 未发生过骨折 有骨质疏松危险因素，或已有骨 量减少者 二级预防 已有骨质疏松症 已发生过骨折

关键------获得一个高的峰值骨量（与遗传有密切 关系，占60%） 合理膳食 —— 足够的钙和维生素D 预 防 关键------获得一个高的峰值骨量（与遗传有密切 关系，占60%） 合理膳食 —— 足够的钙和维生素D 适量户外运动 —— 增加骨骼负荷，维持骨量 避免吸烟、饮酒及摄入大量咖啡

治疗目标 根本目标 增加骨骼中骨基质和骨矿物质的含量 临床目标 缓解疼痛，改善活动障碍 防止和减少骨质的分解，促进其合成 缓解或减轻因骨质疏松引起的疼痛及不适感 临床目标 缓解疼痛，改善活动障碍 增加骨量，改善骨的质量，降低骨折的发生

加强钙摄入------拿得来 促进钙吸收------得的到 防止钙丢失------留得住 对症治疗------除得了