病例讨论 大连大学附属中山医院 王筱梅

病例特点 连厚家　　男 ７０岁 住院日期：２００８.１０.７―１６　病历号１０８０８３６１ 主诉：头晕头痛一年，加重一个月，阵发性呼吸困难一周。

病情介绍 头晕头痛一年，反复测血压升高，最高２００／１００mmHg,间断口服药物降压. 一个月前头晕加重，住普兰店医院，脑ＣＴ诊断:脑血栓？给予依那普利降压，静点银杏叶制剂病状好转. 一周前无诱因,出现阵发性呼吸困难，持续数分钟-24小时，在当地医院给予利尿等对症治疗，症状无改善入我院。

既往史：吸烟２０支／日×４０年，已戒烟２年，银屑病史，近3个月服中药汤剂及决明子茶饮治疗。 入院查体：ＢＰ：140/90mmHg，神清，精神不振，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心律整，心率８０次／分，心音略低钝，未闻及病理性杂音。肝未触及，腹无压痛，反跳痛。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

检查结果 外院脑CT 脑软化灶

院外胸片 肺纹理稍重

2008.10.7 11：45 入院时心电图：HR79bpm,频发室早

HOLTER：心搏总数86228／23h25min，平均63bpm， 最小心率44bpm，最大97bpm，频发室早788／日， 无ST-T改变，自述心前区不适,呼吸困难时,心电图无改变．

心彩超： 左房轻大：32mm LVEF:56％， PAPr:28mmHg 检查结果 心彩超： 左房轻大：32mm LVEF:56％， PAPr:28mmHg

肺ＣＴ： 左肺上叶条片高密度影。 见胸内甲状腺增大， 左叶大5cm,压迫气管 心脏外型不大.心包不厚。无胸腔积液 检查结果 肺ＣＴ： 左肺上叶条片高密度影。 见胸内甲状腺增大， 左叶大5cm,压迫气管 心脏外型不大.心包不厚。无胸腔积液

肺ＣＴ：诊断左肺陈旧病灶， 胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

肺ＣＴ： 诊断左肺陈旧病灶，

检查结果 肺ＣＴ： 诊断左肺陈旧病灶， 见胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

检查结果 肺ＣＴ：左肺上叶条片状高密度影， 诊断左肺炎性改变， 见胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

辅助检查： 血气分析正常：PH:7.47, PCO2:42.5mmHg, PO2:80mmHg BE:5.7mmol/L（除外急性肺栓塞） 心梗三项正常：肌红蛋白,肌钙蛋白,CKMB,（除外急性心肌梗死） 肝功略高：AST:46U/(40)L,　ALT:80(40)U/L　ALP:136(126),其余正常; （考虑与应用治疗牛皮癣中药相关，治疗牛皮癣中药多有肝损害，与决明子无关：清肝，降压，明目，通便） K:5.3mmol/L,Na,CL：正常， ESR:24mm/h 甲功：正常

确定诊断： 高血压病　 心律失常 频发室性早搏 治疗：依那普利10mg qd po.　 倍他乐克12.5mg qd po.　 美西律150mg晚一次口服. 室早明显减少，心悸减轻，呼吸困难减轻． （从检查及观察临床症状，除外：急性肺栓塞，心肌梗死，心绞痛，慢性阻塞性肺病，其呼吸困难倾向与胸骨后甲状腺，压迫气管相关）

病情变化 入院第三天，4：30pm,外科会诊，甲状腺查体后3分钟，突发恶心、腹部不适，继之明显呼吸困难、意识不清，上肢抽搐，双眼向右上斜视，面部发绀，短时间恢复。随后第二次发作，给予心前区叩击，心脏按压三次病人清醒，述呼吸困难，恶心，呕吐大量胃内容物300ml，无心悸。 心电监测，心率７０次／分，血压测不清，四肢温暖，意识清。 此时病人自述呼吸困难略减轻，病人忍不住自行排大小便于床上。便为黄色软便。 ×

病情变化 心电监护中，见ST段上抬，心电图证实下壁导联ST段抬高,持续５分钟后,恢复正常，心率上升至100-110bpm，血压仍测不到，无发绀，双肺无干湿性罗音，心律整，腹部无压痛反跳痛肌紧张。给予多巴胺升压治疗。胃复安，安定肌注，快速补液，约40分钟后病人恶心好转，亦无明显的呼吸困难，急请神经科会诊，排除脑血管病及癫痫发作，但血压仍不上升。 1h：急测心脏脂肪酸结合蛋白FABP：正常，电解质：正常，心肌酶；正常，血糖：6.1mmol/L，BUN:15mmol/L(7.1)，Cr:135umol/L(110)，偏高。UA:636umol/L(506)， 凝血指标：正常，肝功：正常， 血常规正常，wbc:7.3,Hb：17.1，RBC:5.27,LY:50.7%(20-47),PLT:238 3h：8pm,排暗红色稀便,呕吐大量胃内容物500ml，便：棕红色稀便，潜血（＋），WBC:23×109，BP:80/40mmHg，HR:110bpm,R:20次/分,转至ICU病房。

10/10.16:40 复苏即刻, HR:94bpm, 频发室早,ST段无抬高

30min， 17:10 ST段抬高 一过性

再做回时 ST不抬

20:25,转入ICU前心电图，ST不抬高HR:94bpm

病情变化：在ICU病房 病人3次排粉红色粘液稀便，多巴胺：20mg/h（5.5ug/kg.min）持续泵入，BP:90-130/50-90mmHg，HR:74-97bpm，SaO2:70-98%。CVP:7-8mmH2O，考虑低血容量参与，补液，血压仍需多巴胺维持。病人自觉轻度腹痛，脐周轻压痛,无肌紧张,反跳痛。 外科会诊除外急腹症．病人呼吸困难消失，无胸痛.24h补液5000ml，仍需多巴胺维持血压．共50h停用。 （5h）10/10,21:00,心肌酶:正常，D-D二聚体:正常。 （8h）11/10,0:00,化验: CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）动脉血乳酸：2.9（0.7-2.1）mmol/L AST70,LDH631(618),CK860(195), BUN:18.4,Cr:177． 第二天心彩超:心脏结构较入院时无变化，LVEF:64％， 腹彩：肝，胆，脾，胰未见异常，腹主动脉增厚，见强光斑。 腹部增强CT:无肠系膜血栓及肠梗阻征象，血WBC:13×109,N:89％,Hb:12.2　　RBC:3.73,　血气分析：PH:7.4, PCO2:34.1mmHg,　PO2:83.4mmHg，3代头孢静点2天，血象正常停用。 住ICU三天，各项指标正常后，转回病房． 回病房后,病人自觉良好,无腹痛及呼吸困难，观察二天出院．出院时血压：120/80mmHg.未服降压药。 目前病人回家后仍时有呼吸困难，无腹部不适．

血常规： WBC Hb RBC LY(20-47) PLT 入院 7.2 17.1 5.23 45% 210 入院 7.2 17.1 5.23 45% 210 1h：10/10,17:45 7.3, 17.1, 5.27, 50.7% 238 5h22:18 23.2, 17.6, 5.47, 5.9% 245 9h11/10,01：51 18.0 14.1 4.33 3.4 200 14h6:47 13.0 122 3.73 6.2 199 36h12/10,6:22 8.8 119 3.61 12.3 188 60h13/105:52 5.2 121 3.67 17.3 159

肾功： BUN: mmol/L(7.1) Cr:umol/L(110) UA: umol/L(506） 入院 7.0 102 364 入院 7.0 102 364 1h10/1017:45: 15 135 636 5h22:18: 16.5 169 632 14h11/10,6:55： 18.4 177 443 38h12/10,6:26: 10.10 126 292 62h13/10,6:07: 8.7 126 205 5d,15/10,5:32: 5.2 93 293

便检查： 01：46：尿， RBC：10－15/Hp, wbc：0－2,潜血（＋+），蛋白： （＋+），插导尿管。 10/10,20.43,排暗红色稀便,呕吐大量胃内容物，便：棕红色稀便，潜血（＋）， RBC未见， wbc：0－1 10/10，22:11:粉红色，黏液便，潜血（＋），RBC未见， wbc：0－1 11/10,01：48：粉红色，黏液便，潜血（＋），RBC0－2， wbc：未见 16/10,04：08：黄褐色，软便，潜血（－），RBC， wbc：未见 01：46：尿， RBC：10－15/Hp, wbc：0－2,潜血（＋+），蛋白： （＋+），插导尿管。

血气分析： 入院： PH: PCO2mmHg: PO2mmHg: BEmmol/L: 7.47, 42.5, 80 5.7 7.47, 42.5,　 80 5.7 10/10，22：7.4 34.8 111.2 －5 6：24：7.4 34.1 83.4 －3 12/10,6:17 7.47 27.2 136 -2.9

肝功： 入院：AST(40) ALT(40):ALP (126) ESR K: 46 80 136 24 5.3 46 80 136 24 5.3 17:43 40 4.6 22:18 4.7 11/10,6：55：60 51 76 5.4 总蛋白：49（63－82），白蛋白26（35) 14:09: 4.4 12/10,6:26: 4.3 10/10:淀粉酶123（110） 第二天：116 11/10,0:00,AST70,LDH631(618),CK860(195), CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）动脉血乳酸：2.9（0.7-2.1）mmol/L

出入液量 入液ml 尿 胃引流 饮水 11/10 2890 130（少尿） 10 12/10 3900 3370（多尿） 10 13/10 1605 1630 30 100 14/10 630 1200 400

床旁胸片 与入院前无变化

腹部增强CT

腹部增强CT 无肠系膜动脉栓塞 除外主动脉夹层

心彩 腹彩

出院时心电图：室早，HR:88bpm

出院诊断： １．晕厥 ２．休克 ３．消化道出血 ４．急性肾功能不全 ５．高血压病 ６．心律失常－频发室性早搏 ７．胸骨后甲状腺肿物 8. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？

讨论 晕厥诊断明确（多种原因导致的短暂意识丧失，可自行恢复。 实质是大脑广泛、暂时性血流灌注不足， 持续数秒至数分钟可完全恢复。） 晕厥诊断明确（多种原因导致的短暂意识丧失，可自行恢复。 实质是大脑广泛、暂时性血流灌注不足， 持续数秒至数分钟可完全恢复。） 晕厥原因？颈动脉窦按压致高敏相关： ----与甲状腺查体刺激颈动脉窦有关。 血管神经性晕厥VVS ？ ---患者可能血管抑制型（老年多见）： 低血压，无心动过缓，停搏。 心源性晕厥： ---无证据。 休克与晕厥的关系? 相关： ---普通晕厥，很少随后休克。 典型的VVS意识丧失小于20秒。很快恢复血压。但该患低血压休克，持续50小时，如何解释？

讨论 休克诊断明确，原因？（低血容量，神经性，心源性，感染性，过敏性） 休克使内脏器官产生继发性损害： 考虑血管神经性，有低血容量性参与：大量呕吐800ml。 不支持点：中心静脉压正常，7-8（5－10）mmH2O，无口渴，大量补液后，血压仍需多巴胺维持。 除外：感染性休克，过敏性休克。心源性也不支持。 休克使内脏器官产生继发性损害： 1.肾-急性肾衰竭，经历少尿，多尿期， 2天恢复。 2.胰腺-一过性淀粉酶轻度升高，应急所致，除外急性胰腺炎。 3.血象高－考虑应急性，除外感染性休克 4.消化道出血原因？考虑应急性，估计出血量不大，监测血色素在正常范围。无贫血貌。腹部增强CT可除外肠系膜动脉栓塞所致血便。上消化道可能性大，虽然黑便不确切，无呕血。黏液血便其他原因？在原有肠道疾病基础上，应急诱发下消化道出血，可能有肿瘤，息肉，溃疡等。 CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）升高原因？（CKmB在心肌，骨骼肌存在，升高与抽搐时肌肉运动，呕吐及ST抬高的心肌损伤，意识丧失时脑缺氧，应急相关。不考虑心肌梗死。） ST一过性抬高机制？(提示心肌当时有缺血，冠脉有闭塞，但为一过性。)

谢谢 ！

讨论 血管神经性晕厥：占不明原因的60％。老年人为高发人群。可有诱因(长久站立、恐惧、疼痛)，也可自发。 VVS在超过65岁的老年人中占所有晕厥的49%，老年人的VVS更经常与其他神经介导性晕厥（如颈动脉窦过敏）或体位性低血压相重叠。 典型的VVS常表现为立或坐位突然发生意识丧失，起病前常有短暂的先兆：头晕、面色苍白、恶心、大汗、上腹不适，及时平卧可避免晕厥。 该患有颈动脉窦过敏＋ VVS。先颈动脉窦受压后，出现腹部不适，继而恶心，呕吐，意识丧失。