SMALL INTESTINAL DISEASE 小 肠 疾 病

小肠的解剖和生理概要： 小肠的解剖： 由十二指肠、空肠、回肠组成，全长3—5.5米；十二指肠长25-30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠.

小肠解剖 十二指肠悬韧带：空肠起始标准 小肠系膜：起于第1、2腰椎左侧，向右下，止于右骶髂关节前方。 空肠：位于左上腹部和脐部，肠腔宽，壁厚，粘膜有许多高而密的环状皱襞。 回肠：位于下腹和盆腔内，皱襞减少，肠壁变细变薄。

小肠的解剖和生理概要： 血供： 动脉： 肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和12—16支空回肠动脉； 动脉吻合成弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓.

小肠的解剖和生理概要： 静脉： 分布与动脉相似, 相伴而行,最后汇集成肠系膜上静脉; 肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.

小肠的解剖和生理概要： 淋巴： 空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结， 回肠黏膜下则有许多淋巴集结. 小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池.

小肠的解剖和生理概要： 生理功能： 是食物消化和吸收的主要场所. 1.吸收: 糖类、脂类、蛋白质类，经含有小肠黏膜分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小肠黏膜吸收.（毛细血管、乳糜管） 水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收. 每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）.

小肠的解剖和生理概要： 生理功能： 2.小肠运动： 推进性蠕动；分节运动 3.免疫功能： 产生分泌性的免疫球蛋白，肠屏障作用。 4.内分泌功能

定义：肠内容物不能正常运行或通过发生障碍。 常见的外科急腹症。 肠梗阻不仅是肠道本身功能上的改变，可引起全身病理生理紊乱。临床表现复杂多变。

一、病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类： 机械性肠梗阻：最常见 各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。 原因：（1）肠内因素（肠腔堵塞）；（2）肠外因素（肠管受压）； （3）肠壁因素（肠壁病变） 动力性肠梗阻：较少见 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠 蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物通过发生障碍。 但无器质性的肠腔狭窄。

肠腔受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致

肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻

肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻

麻痹性肠梗阻：见于急性腹膜炎、腹部大手术、 腹膜后血肿或感染、低钾血症等。 痉挛性肠梗阻：见于肠道功能紊乱、急性肠炎、 慢性铅中毒等。 血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障 碍，肠蠕动功能减低或丧失。 原因不明的假性肠梗阻 无明显病因。反复发作的肠梗阻症状，但X线检查无阳性发现。

常见分类： 按肠壁有无血运障碍分为：单纯性；绞窄性 按梗阻的部位：高位（空肠上段）；低位（回肠末段、结肠） 按梗阻的程度：完全性；不完全性 按发展的过程：急性；慢性 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞（如肠扭转、结肠肿瘤）

病理生理 肠管方面： 1.肠管扩张，肠蠕动增强，肠壁变薄，肠腔内压升高，肠壁血运障碍 ，肠壁充血外渗、血性渗出液进入肠腔、腹腔、肠壁坏死穿孔，腹膜炎 2.肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液，以下 则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位 。

全身性病理生理改变： （1）体液丧失：引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，是肠梗 阻重要的病理生理改变。 原因：1）不能进食；2）频繁呕吐；3）液体储留在肠腔不 被吸收（无功能性细胞外液）；4）渗液，失血 十二指肠第一段梗阻 代谢性碱中毒 K、Na丢失＞ C l 一般小肠梗阻 代谢性酸中毒 缺氧 酸性代谢产物

（2）感染和中毒 肠腔内细菌大量繁殖 细菌移位 细菌和毒素渗入腹腔和 血液中 腹膜炎和毒血症 （3）休克 水、电解质紊乱、酸碱失衡、缺水、感染和中毒 休克 （4）呼吸和循环功能障碍 肠腔扩张膨胀 腹压 膈肌上升 影响肺内气体交换 妨碍下腔静脉血液回 流

临床表现 症状 “痛、吐、胀、闭” （1）腹痛 1）机械性：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。 2）麻痹性：慢性胀痛，肠鸣音减弱或消失。 3）绞窄性；持续性腹痛阵发性加剧，肠鸣音减弱或失。 （2）呕吐 高位肠梗阻：呕吐频繁，呕吐物为胃、十二指肠内物。水、电解质紊乱出现早。 低位梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样肠内物。

腹痛，伴有肠鸣

呕吐：部位越高呕吐越早且频繁

（3）腹胀 高位肠梗阻：腹胀不明显。 低位及麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀均匀对称。 闭袢性肠梗阻：腹胀不均匀对称。 （4）停止肛门排气排便 不完全性肠梗阻：可有少量排气、排便。 完全性肠梗阻：早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。 绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样粪便。

腹胀：程度与梗阻部位有关

体征 早期无明显变化,晚期因呕吐脱水及电解质紊乱,可出 现口干舌燥,眼窝凹陷,皮肤弹性减退,脉搏细弱. 腹部视诊：腹部隆起，腹胀，肠型和蠕动波 腹部触诊：腹膜刺激征 腹部叩诊：移动性浊音 腹部听诊：肠鸣音

3. 辅助检查 （1）化验检查 1）血液浓缩：血红蛋白值、红细胞压积、尿比重均升高。绞窄性肠梗阻时血白细胞计数和中性粒细胞升高。 2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况） （2）X线检查 腹部平片（立位）：可见小肠扩张，伴有气液平 结肠梗阻：可行钡剂灌肠检查 完全性肠梗阻禁作消化道钡餐检查

可见阶梯状的气液平

小肠梗阻可见扩张的肠袢

四、诊断 依据肠梗阻的四个症状“痛、吐胀、闭”+体征+X线检查，多能诊。

鉴别机械性、动力性肠梗阻 机械性 动力性 腹痛 阵发性绞痛 腹痛，无阵发性 腹胀 不对称 均匀对称全腹胀 原因 粘连、扭转、套叠 腹膜炎、腹膜后血肿 肠鸣音 高亢，呈气过水声 减弱或消失 X线 梗阻以上肠管积气积液 全腹肠管积气

3. 鉴别单纯性、绞窄性肠梗阻 极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。 绞窄性肠梗阻的特点： 1）腹痛发作急，为持续性腹痛，阵发性加剧。 2）呕吐出现早，且频繁。 3）腹胀不对称，可触及有压痛的胀大的肠袢。 4）粪便可呈血性便，直肠指诊指套染有血迹。

5）有明显的腹膜炎刺激征。 6）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善 不明显。 7）体温、脉搏、白细胞计数逐渐上升。 8）腹部X线检查可见孤立、胀大的肠袢。 9）腹穿可抽出血性渗液。 10）胃肠减压后腹胀减轻，腹痛不缓解。

五、治疗 原则：矫正因肠梗阻引起的全身性紊乱和解除梗阻。 基础治疗： 胃肠减压：吸出胃肠道的积气积液，以减轻腹胀。 补液、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染 营养支持 对症治疗：吸氧、解痉等。

非 手 术 治 疗 适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 非手术治疗措施 1.基础疗法 2.口服或胃肠道灌注植物油 3.低压空气或钡剂灌肠 4.乙状结肠镜插管

手术治疗： 目的是解除梗阻，去除病因。 适应证： 怀疑绞窄性肠梗阻 高度腹胀 非手术治疗病情无好转或恶化

手术方法： 单纯解除梗阻的手术 粘连带松解术、肠扭转或肠套叠的复位术。 肠切除术 肠管肿瘤、炎症性狭窄或局部肠袢已经坏死，应作肠切除。 判断肠管有无生机的方法： 1）肠壁呈紫黑色，并已塌陷。 2）肠壁失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应。 3）肠系膜终末小动脉无搏动。

3. 肠短路吻合术 梗阻部位解除有困难（多见于肿瘤），为解除梗阻行远近端肠管吻合，旷置梗阻部位。 4. 肠造口术 多见于低位肠梗阻（多因肿瘤不能切除或肠管扩张水肿且感染较重，不能行一期吻合。），可行梗阻近端肠管造口，以解除梗阻。

手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术

肠切开取异物，肠扭转复位术

B.肠切除肠吻合术 C.短路手术

D.肠造口和肠外置术

术后处理： 半卧位、禁食水、持续胃肠减压 补液及营养支持 术后应用抗生素 对症治疗：吸氧、解痉、镇痛等。

粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction) 定义：是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%). 后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.

Adhesive small intestinal obstruction

粘连性肠梗阻

肠扭转(volvulus) 病理:肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻. 因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。 多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因. 表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧. 呕吐频繁，腹部不对称.

乙状结肠扭转： 概况:老年男性多见， 常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史.且排便后缓解. 临床表现：突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠不足500ml即难以灌入. 短时间内可发生绞窄、坏死

Sigmoid volvulus

肠套叠（intussusception） 定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生， 临床表现： 1.腹痛：突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出 2.呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻 3.血便：发病后4～12小时,就可出现果酱样大便，并有粘液 4.腹部肿块：在腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，

肠套叠

第二节 肠瘘 特点： 并发症多、处理困难、死亡率高 第二节 肠瘘 肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。 特点： 并发症多、处理困难、死亡率高

[分类 ] （一）按原因分 1、先天性 脐肠瘘 2、病理性 感染 3、创伤性 手术（90%）、创伤 4、治疗性 造瘘 （二）按走向分 1、先天性 脐肠瘘 2、病理性 感染 3、创伤性 手术（90%）、创伤 4、治疗性 造瘘 （二）按走向分 1、肠外瘘 多见 2、肠内瘘 小肠结肠瘘、直肠膀胱瘘

[分类 ] 肠外瘘多因肠损伤、肠感染、肠肿瘤引起。 创伤性肠瘘：系由火器伤、刀刃伤、刺伤、手术等造成，后者约占80%。手术又以肠粘连分离术时分破肠壁、胃肠吻合口漏、胃大部切除后的十二指肠残端漏、手术后遗留纱布异物、引流管过硬压迫肠壁等常见。 非创伤性肠瘘：以急、慢性炎症和特异性感染最为多见，如阑尾周围脓肿引流后形成的残端漏，以及伤寒、肠结核和肠肿瘤所致的肠穿孔等。

[分类 ] （三）按病理形态分 1、管状瘘 常见，以非手术治疗为主 （四）按位置分 瘘口所在肠段部位（习惯上以十二指肠 2、唇状瘘 手术治疗 1、管状瘘 常见，以非手术治疗为主 2、唇状瘘 手术治疗 3、完全瘘 （断端） 人造 （四）按位置分 瘘口所在肠段部位（习惯上以十二指肠 空肠交界处为分界）分为高位瘘、低位瘘 。 1、高位瘘 空肠上段 2、低位瘘 空肠下段

[病理生理] 依位置的高低而异。 高位以体液平衡紊乱为主，低位以继发性 感染为主。 以丢失胃液为主，可产生低氯低钾性碱中毒， 以丢失碱性肠液为主，常引起代谢性酸中毒。

[临床表现和诊断] （一）局部 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤损害 （二）全身 酸碱体液平衡紊乱、营养不良、感染

[临床表现和诊断] 十二指肠瘘流出物含有胆汁及胰液。空肠瘘流出黄色稀蛋花样液。瘘口位置越高、瘘口越大、或瘘口远端有梗阻者，流出的消化液越多。如无适当治疗、脱水、酸中毒、急性肾功能衰竭、恶病质等将很快出现。瘘口或手术切口周围常有皮肤糜烂。由于肠内容物和消化酶等的大量丧失，高位肠瘘对病人的营养和健康的影响极大。

[临床表现和诊断] 内肠瘘可发生在胆管和肠道间，膀胱和肠道间以及肠道和肠道间。它们的症状有的很隐蔽，有的则很显著。例如，胆肠瘘可表现为腹痛、发热和黄疸，酷似胆石症，很少使人怀疑有胆肠瘘的存在。而肠道膀胱瘘则排出的小便内有气体和粪便，很易引起病人的注意。

[辅助检查] 1、实验室检查 血常规、血生化、肝肾功 2、口服染料检查 3、影像学检查

[处理原则] 注意内稳态平衡，纠正紊乱、加强营养支持治疗，严格控制感染，早期充分引流，防治并发症、加强瘘口处理，保护局部皮肤，择期手术。 （一）全身 1、控制感染 抗生素、引流 2、纠正体液平衡紊乱 3、营养支持 （二）局部 1、充分引流 2、堵塞瘘道 （三）手术 适应症为唇状伴梗阻、管状已上皮化 或瘢痕化等。

[处理原则] 凡因肠壁有病变而发生的肠瘘，或肠瘘下方肠腔有梗阻的，均难自行愈合．外肠瘘一旦发生，都应视为一种较严重的情况，须进行积极的处理，包括维持病人的营养和水分，保护肠瘘周围的皮肤和控制感染。经过一段时期的治疗后，如果肠瘘仍无自愈的趋势时，即应考虑进行肠瘘切除术或肠瘘修补术．内肠瘘无自愈趋势，而且常引起与肠道相通的器官的反复感染，应尽早采用手术治疗。

[处理原则] 漏液减少后可以应用内堵及外堵瘘口法，以恢复肠道连续性及通过胃肠进食。外堵常用医用黏合胶、盲管法、水压法，主要应用于管状瘘。对于唇状瘘及瘘口较大者，以内堵为主，通过使用硅胶片等材料薄膜，堵塞瘘口，有效的控制瘘口流量，保护瘘口周围皮肤，促进愈合。

[处理原则] 对于肠瘘发生后3个月以上，经保守治疗仍不能自愈者，若无重要器官功能障碍或晚期恶性肿瘤等手术禁忌证，感染消退，营养状态改善后可确定行手术治疗，其手术原则为恢复肠管连续性，尽可能切除瘘，精确吻合，正确引流。

[护理评估] （一）术前 1、健康史 2、身体状况 （二）术后 1、手术情况 2、生命体征、腹部体征、伤口情况 3、重要器官功能情况

[护理诊断] 1、营养失调：低于机体需要量 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、焦虑 5、潜在并发症

[护理措施] （一）非手术治疗的护理 1、心理护理 2、体位 3、负压引流的护理 除常规护理外，注意： 1）负压的调节：一般 4--6Kpa 3、负压引流的护理 除常规护理外，注意： 1）负压的调节：一般 4--6Kpa 2）冲洗：等渗盐水，3000--5000 ml/d 3）观察：肠液量=24小时引出总量-冲洗量 4）保持通畅

[护理措施] 4、瘘口周围皮肤的护理 1)保护瘘口周围皮肤 2）敞露瘘口 5、营养支持

[护理措施] （二）手术治疗的护理 1、术前 1）肠道准备 2）皮肤准备 3）应用抗生素

[护理措施] 2.术后护理 1）病情观察 2）营养支持 3）引流管的护理 4）并发症的防护 A、感染 B、出血 C、重要器官功能