病 例 讨 论 胡 洁 中山医院 呼吸科
课时安排 第一课时——您正在呼吸科病房收治一位新患者…… 第二课时——上级医师查房，需要您汇报病史和做出初步分析…… 分组，确定发言代表 病史采集 15 min 分组病例讨论分析 25 min 患者存在的主要矛盾 存在哪些可能 如何鉴别（进一步证实或排除） 各组分别撰写病史小结 第二课时——上级医师查房，需要您汇报病史和做出初步分析…… 各组代表就分析思路发言 5 min/each 组间质疑和讨论 5 min 总结 Q&A
PE T：37.7°C，RR: 20 , P: 82, BP: 110/65 mmHg 皮肤黏膜无黄染，无紫绀，全身未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大 气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音对称，未闻及干湿性啰音 心界不大，HR 80次/分，律齐 腹平，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及 双下肢无水肿，杵状指 （-） 神经系统（-）
病史小结 体格检查: 患者，性别，年龄，职业 主诉 现病史（要点） 5W---- Who When Where Why How 生命体征 诱因，起病，主要症状和伴随症状，有鉴别意义的阴性症状，辅助检查结果，对治疗的反应 体格检查: 生命体征 主要阳性体征（视、触、扣、听） 具有鉴别诊断意义的阴性体征 主要辅助检查结果 有鉴别意义的既往史、个人史、家族史 初步诊断
主 诉 咳嗽、咳痰2周，咯血二天加重 二周内咳黄痰、咯鲜血二次，发热一周 二周前出现咳嗽、咳痰、咯血，一周前低热 咳嗽、咳痰两周，一天前咯血一次 主诉：反复咯血半月加重一天伴低热、咳嗽、咳痰
病史小结 女性，36岁 现病史：半月前无明显诱因下突感咽痒，继而咯出暗红色液体2口，此后数天每天晨起均有痰中带血，色鲜红，量少。一周前就诊外院，查血常规：WBC:9.8×109/L，N:78%,摄胸片示双上肺斑片渗出影。予左氧氟沙星治疗，咯血未缓解，体温37.5-38°C。入院前一天咯血三次，量共计约100ml。发病至今伴咳嗽、咳少量黄痰、盗汗。 无恶心、呕吐、腹泻等症状
Q1: 咯血？呕血？ 咯血 呕血 病因 TB、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌 出血前症状 咽痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 出血的血色 鲜红 暗红、咖啡色，有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 PH值 碱性 酸性 黑便 无 有，可为柏油样 出血后痰性状 血痰数日 无痰
Q2: 出血部位？ 咯血 ——喉及喉部以下呼吸道部位出血 口腔？ 鼻咽部？ 喉部？ ENT 检查 呼吸道 支气管？ 肺？ 心血管病？ 全身性疾病？ ENT 检查 肺部体征 影像学检查 相应症状和体征
Q3: 伴随症状——发热意义？ 发热原因 感染性 非感染性 病史 相关疾病症状 无菌性坏死物质吸收——吸收热 自身免疫反应 内分泌与代谢病 中枢性 病史 相关疾病症状
Q4: 伴随症状——咳嗽咳痰意义？ 呼吸道疾病的表现 —— 呼吸道感染最常见 胸膜疾病 心血管疾病 中枢性
Q5: 咯血+发热+咳嗽咳痰=？ 呼吸道感染性疾病 病原体？ 接触史 对治疗的反应 血Rt 体液或组织标本病原体培养 组织病理学
诊断策略 掌控全局 整理主线 确定候选 寻找依据
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