全民健保改革面面觀 醫院菁英意向調查 ---成果報告書--- 2002年8月 行政院衛生署統計室製作

調查結果提要 有關探討全民健保的本質上，受訪的醫院菁英多表示未來全民健保應弱化福利色彩，有逾七成的受訪者傾向我國全民健保未來應朝向更周全的社會保險設計。 有關在探討目前全民健保法條文的合宜性方面，受訪的醫院菁英多表示未來全民健康保險法之修訂幅度要大。絕大多數受訪者認為應修訂的條文為承保面的議題，前三名依次為保費不一定按月繳納﹙89.7%﹚，檢討原眷口數設計﹙74.0%﹚，改變原保險對象分類﹙70.4%﹚。 醫療支出面應修訂的的條文，最多受訪者認為係免自行負擔之範圍。包括重大傷病項目、分娩、離島、預防保健、若干保險對象負擔全免皆有可議的空間。 有關組織體制的議題，受訪者多認為與健保相關之委員會應整併並加強其代表性及功能性 。 對於評議過去許多專家、醫界先進所提出健保改革建言的可行性，認為可行前三名依次為落實分級醫療、轉診制度﹙82.8%﹚ ；強化保險人和醫界協商機制﹙79.8%﹚ ；合理門診量，提高診察費﹙76.1%﹚ 。 對於評議過去許多專家、醫界先進所提出健保改革建言的可行性，認為不可行多於可行為門診藥費定額給付；預防保健不納入健保給付 ；保住院不保門診 。

調查結果提要 大多數受訪者認為重大傷病是否可免部份負擔，目前過於浮濫，必須重新評估重大傷病的定義及範圍；且未教育民眾，造成重大傷病者以為任何疾病皆在免部份負擔範圍內，釀成民眾與醫院之糾紛。 大多數受訪者認為總額支付之實施，仍應兼顧國民健康及醫學發展，確保醫療服務，醫學教育，研究有足夠之發展空間及政府經費投入。 有效控管醫療供給面才可限制醫療費用急速成長。 將給付範圍縮小的設計如只保大病,不保小病，往往會被解釋成不能稱作「全民健保」。但有選擇性的疾病自行負擔，便可減少健保財務負擔，亦可滿足不同病患之需要。另外，例如不給付藥費雖可以減少浪費，但都必須重新檢討連動費率 。 受訪者對於「藥」的改革建言中提及同一類藥品不同藥廠，應訂一標準藥價，以求公平及簡化醫院作業。藥價基準應修訂，如以醫師做相同服務而相同給付，則藥價也應是同成分、同藥價。應著手抑制藥量成長，對於不正常大量使用之藥物，應去探討原因。另外，住院全面推動論病例計酬制，可以抑制藥費成長之困擾。

目 錄 研究背景 Page 03 研究目的 Page 04 研究設計 Page 05 研究流程內容 Page 06- Page 07 目 錄 研究背景 Page 03 研究目的 Page 04 研究設計 Page 05 研究流程內容 Page 06- Page 07 研究結果 Page 08- Page 31 附錄: 有效樣本結構 Page 32

研究背景 為因應社會、政治與經濟環境的不斷變遷，維護全體民眾的健康福祉，並確保全民健保永續經營，產、官、學界咸認為全民健保應持續調整與改革。行政院對二代健保規劃係為解決全民健保現制下無法克服的問題，為健保未來提出創新的改革建議方案。然為獲得各界人士的共識，尚需要相關部會的協調與相助支持，方能完成。尤其能走入民間，先廣徵醫界的意見，俾利將來改革方案的推動。 另有鑑于全民健保實施以來，民眾滿意度雖均能維持在相當水準，惟醫院經營者對全民健保制度之檢討改善，亦常有深知卓見之處，本署或相關單位雖常辦有各類研討或座談會，但普遍蒐集醫院經營者意見，尚不屬多見。

研究目的 『資源有限』是全民健保開辦以來，醫界已漸形成的共識。由於本室自四月份起，配合行政院主計處，辦理九十年工商暨服務業普查（公私立醫院部分），本室擬就本次辦理普查之便，設計若干問卷，尋求當前醫院菁英領袖對全民健保改革的主流意向，據以彙整健保醫療資源配置優先順序規劃之參據。

尋求當前醫院菁英領袖對全民健保改革的主流意向 研究設計 第一階段 問卷的修訂 第四階段 尋求當前醫院菁英領袖對全民健保改革的主流意向 第二階段 資料的蒐集 第三階段 資料分析&報告撰寫

研究流程內容 調查對象：醫院總數暨普查清冊係根據民國九十一年七月中央健保局編印之「全民健康保險重要統計資料」所載全國各地西醫醫院總數556家，中醫醫院總數42家。主要訪查該598家醫院經營者代表一人。 調查問卷：為應醫院經營者反應意見需要，本室設計若干開放性問項(本調查作業計畫已提二代健保規劃小組第二次工作分組聯席會議討論)。包括全民健保的本質共3題；探討目前全民健保法條文的合宜性共18題；評議過去許多專家、醫界先進所提出改革建言的可行性共20題；及受訪者的基本資料。 實際作業：本室於九十一年六月十二日（星期三）假本署十五樓大禮堂舉辦「全民健保改革面面觀」醫院菁英意向調查工作講習會；本調查為期一個半月，由辦理九十年工商暨服務業普查（公私立醫院部分）人員，負責相關郵寄訪查與追蹤管制作業。

研究流程內容 資料處理：各訪員於七月底前完成電腦記錄，包括受訪者回函的各項數據及文字意見，整理後經督導者確認，以EXCEL檔e-mail回傳衛生署統計室。 彙編結果：衛生署統計室回收有效問卷合計331份，並於八月完成菁英調查分析工作並撰擬本成果報告書。 經費預算：本調查作業計畫業於九十一年五月八日簽准，每份整理完成之有效問卷支付新台幣貳百元整，共需經費約壹拾參萬元。

探討全民健保的本質

依您的看法，現行/未來我國全民健保應屬於社會福利制度或社會保險制度？ 有效樣本顯示：有五成六的受訪者認為現行我國全民健保是社會保險，但也有三成的受訪者認為是社會福利制度；有七成二的受訪者未來則傾向「回歸主流」表示我國全民健保是社會保險。值得一提的是，認為現行我國全民健保是社會福利制度者，近七成五轉而支持未來全民健保是社會保險，致醫院菁英多表示未來全民健保應弱化福利色彩。 題號：1,2 Base: 331

我國全民健保應屬於社會福利制度或社會保險制度？ 書面回應摘要 我國全民健保應屬於社會福利制度或社會保險制度？ 我國全民健保當初立意為社會保險制度,然而實行至今越趨向社會福利,造成如今欲重新定位回歸社會保險，卻處處受阻，乃因多數民眾將之視為福利，而無保險觀念。健保本是財務自主，服務有限，政府責任有限之社會保險，但政府卻讓人民誤解成為無所不包之社會福利；致調整保費利率難，卻要求服務甚廣。 若是社會保險，應由保險人機動調節保費，以維持財務平衡。在議定保險費率上不應再提高高所得者費率（保費非稅） ，應整體考慮費率，提高整體基準。對低所得者，針對政策衝擊，再由社會福利介入，擴大社會福利補助對象條件及基礎；若全屬於社會福利制度，政府應編足預算彌補財務之窘困。 如果全民保險機構可思考保險的責任，其中並非以諸多法令來約束投保者就醫行為，當面臨財務如有短絀之情事，承辦單位理應有權來改變短缺的費率。另一般商業保險公司之精神可資借鏡，因其保險方式是投保者願投保多少權益，就獲得多少利益，所以現今之全民健保制度可重新考量設計，是否費率應分等級，由承辦單位評估基本消費多少，如投保者欲得超過自己所投保之金額之福利，應再加保費。

對於未來全民健康保險法之修訂幅度， 請問您的看法如何？ 有效樣本顯示壓倒性多數(93.1%)的受訪者認為未來全民健康保險法應修訂，且半數以上贊成修改幅度要大。 大修 41.40% 小修 36.60% 沒意見 6.90% 重訂 15.10% 題號：3 Base: 331

書面回應摘要 目前政府正針對健保體制加以檢討，對於未來全民健康保險法之修訂幅度，請問您的看法如何？ 主張應大修者表示需重訂的重點在於：1. 界定健保的給付項目範圍；2.訂定保費調整機制； 3.支付制度應著眼於整體合理公平的競爭機制，非為微觀的控制機制。醫學中心因給付高、擴充快，然地區醫院先天不良、又給付低，民眾不怕增加部份負擔也往大醫院擠，如何規範及協助地區醫院或基層院所改善形象，獲得民眾信賴，值得再加強。 主張應小修者表示因避免供給面衝擊過大，台灣從事醫療相關產業的人口及GNP所占比率不小，應減少從業人口之社會衝擊。修法過多，在政治面介入過多時，反造成人民與醫療服務提供者過多不安定而衍生更多問題，建議小幅度漸進改革為宜。

探討目前全民健保法條文的合宜性

有關編修現行全民健保法條文 資料

七成以上的受訪者認為應修訂的條文多為承保面的議題 書面回應摘要 七成以上的受訪者認為應修訂的條文多為承保面的議題 保費按月繳納【請參閱健保法第29條】：如無使用健保資源者，應予獎勵，得以減低次年繳交之健保費，並建議增訂MSA醫療儲蓄帳戶辦法。進而設法減輕行政成本或可分按月，按季，按年繳納，惟費率有所不同。 眷口數【眷口上限請參閱第19條(三)、第26條(二)；平均眷口數參閱第28條】：依使用者付費原則：一家如果三口以上，以三口計。是不對的。若一家超過三口者，眷屬之保險費應全部由被保險人繳納。以杜絕浪費的家庭偷機取巧，以召公允。故建議有眷口就應負擔，只是可以將比率調整。 保險對象分6類14目【請參閱健保法第8條】：保險對象分類太細太煩，不易了解。另外，海外僑民應另定一類。

醫療支出面應修訂的的議題最多受訪者認為係免自行負擔之範圍 書面回應摘要 醫療支出面應修訂的的議題最多受訪者認為係免自行負擔之範圍 重大傷病項目過於浮濫，重大傷病之分類不正確，要重新檢討，如輕度先天性心臟病列入但重度先天性心臟病並未列入。現在免自行負擔之項目很多，針對條文法規規定模糊，造成民眾就醫質疑，如血液透析患者持重大傷病卡就醫之規範，民眾不了解以為可一卡走遍各大醫院，均可免部份負擔(看任何病皆可)。另建議富人患重大傷病仍應有部分負擔。 分娩、離島應繳部份負擔，預防保健可按法實施，但患者在檢查時或檢查後須治療均須掛號視同一般診療。目前第四、五、六類若干保險對象之保費及部份負擔均由中央社政主管機關及輔導委員會撥款補助，故此類保險對象至醫療院所看病均免費（大部份醫療院所針對此均免收掛號費），造成大部份此類病患天天至不同醫療院所看病（逛醫院），不珍惜醫療資源。建議使用者付費，如此方可減少不必要之浪費。或是限制當其看診超過某一次數之後就要付費，免得常有耳聞病患拿藥之後，累積藥品可以出售或送人（大陸親友）。

書面回應摘要 有關組織體制的議題 因我國全民健保制度趨向於社會保險制度，其組織規程、體制，不應由主管機關擬訂，應由被保險人及保險人雙方議訂，主管機關僅作督核工作。費用協定委員會人員比例，修改為醫療服務提供者代表：占五分之二。保險付費者代表：占五分之二。專家學者，相關主管機關代表：五分之一。 健保法第四條有關監理委員會又與 ”費用協定委員會 ’’某部份之功能相互重疊，且委員代表也頗多雷同，實有合併之必要，且要突顯其代表性及功能性。 目前裁判兼球員，雖然牙醫、中醫基層實施總額但仍非具有獨立性，事實上各委員會仍是健保局管控。 未來應建立多元保險人制度，減少單一保險人壟斷健保市場之弊端，並讓民眾有選擇的機會。

書面回應摘要 有關比率的議題 保險對象自行負擔比率【請參閱健保法第27條】：第3類被保險人(農民、漁民)之收入不錯,應該提高，第6類被保險人(榮民)之生活水準與勞工、農民差不多,應付10-20%部份負擔。越級就診(未經轉診)負擔比率應當提高。為顧及全民健保之收支平衡，使用者付費應建立觀念。 保費負擔比率【請參閱健保法第27條】：可參照日本制度分門診、住院、門診次數、住院日數的不同，修訂保費負擔比率。目前受薪階級負擔最重，不合理。 保險費率【請參閱健保法第18-20條】：宜有費率調整機制，該機制乃是客觀的，能排除不當政治力介入之方式。或改成保險費率經精算後每年自動調整一次，避免政客阻撓。

書面回應摘要 有關健保給付 VS.不給付的議題 健保給付範圍【請參閱健保法第31條】：救命需治療的如ECMO不給付是不對的，可以不給付的項目也有。健保給付範圍可考慮剔除非必要部份，如中醫不給健保給付（中國人很願意花很多錢去看中醫，而不願意花50元看西醫），又如AIDS本來有專門費用（特別預算），目前也設在健保範圍，有魚目混珠之嫌。另可考慮排除藥品之給付，但為不致影嚮重病或長期慢性病患者之醫療，可訂定全年或一次在定額之下者自行負擔藥品費用。 健保不給付範圍【請參閱健保法第39條】：可考慮分娩刪除.預防保險業務刪除，健保局只辦社會醫療保險，預防保險業務由衛生機關辦理。應明定不給付之醫療項目名稱，各分局也要規則及判定方式一致不要一國兩制。另醫師指定用藥自開辦至今一直都給付，與法令不符，應予以修法。

書面回應摘要 有關醫療服務(給付)審查的議題 多加些實地審查而非書面審查。 各級醫院分開、分級審查及審查醫師聘任應因各層級醫院協會推派。 應由個案審查轉為整體診療型態之審查。 應具資訊回饋及輔導的機制。 組成醫療服務審查委員會，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成，其審查辦法由主管機關定之。以上立意很好、很正確，可是往往經實際執行面卻走了樣。有形無形中，被那些所謂醫學中心、教學醫院之醫藥專家、臨床或實際經驗者所掌控，顯得偏離了當初訂立的美意與用心。因為地方貢獻基層醫療為被保險人提供最佳服務者往往核減率太離譜了，高得驚人。尤其是有關兢兢業業為偏遠地區專責盡一己之力，為加強照顧長期慢性病。健保局在那些所謂醫學中心、教學醫院以急性病之名申報費用吞蝕者一大片所浪費的資源而無所知。反而，把慢性病醫院所給付微低的申報費用大力核減！

書面回應摘要 有關總額支付制度的議題 總額支付之實施，仍應兼顧國民健康及醫學發展，需確保醫療服務，醫學教育，研究有足夠之發展空間及政府經費投入，避免因形塑管制市場而排擠國家人才流入此一行業。 總額之複制應以醫院之特性作區別，而非單以地區或部地區或由上往下之 DRG預算規劃（此涉及健保分析資料與各醫院之分析資料的出入）。第四十九條：前項醫療給付費用總額，得分〝地區〞訂定門診及住院之分配比例，應改為得依〝地區〞或〝醫院層級〞分配比例！ 不給付藥費可以減少浪費，並重新檢討費率，總額就沒有必要。

書面回應摘要 有關支付標準的議題 藥價基準【請參閱健保法第49,50.51條】：同一類藥品不同藥廠，應訂一標準藥價，以求公平及簡化醫院作業。藥價基準應修訂，如以醫師做相同服務而相同給付，則藥價也應是同成分、同藥價。 醫療費用支付標準【請參閱健保法第50.51條】 ：增加急重症及外科系的支付點數。不同等級之醫療院所所執行之相同醫療項目支付費用差距過大，導致醫療院所千方百計申請升級，其實太多醫院只著眼前給付而無實質之品質，此乃制度所使然，應當改善。目前費用支付標準未依醫療機構實際資源耗用考量。 中醫傷科療程由醫師親自執行醫療，應比照針灸治療，並應提高針灸、傷科處置費支付標準點數。

評議過去許多專家、醫界先進所提出健保改革建言的可行性

評議過去健保改革建言 資料結果

書面回應摘要 受訪者認為最可行的改革健保的建言 1.落實轉診制度:現醫藥分業已逐漸落實,但轉診制度尚付之闕如,究其原因乃制度不健全,小病逛大醫院且浪費醫療資源,大醫院(醫學中心)與小醫院搶病人而不多從事研究發展, 即使在總額支付制度亦無法導正此一變態之醫療環境。 台灣地小人稠、交通便利、民主思想開放、醫療資源豐富，實難以硬性強迫人民需透過轉診方式就醫。現行依醫院層級別不同之差別部分負擔方式及藥費部分負擔，堪為合理。 大醫院的醫師應扶持各地區醫院發展，以解決小醫院聘請醫師困難的情形，這才是真正落實醫療網的精神。另可考慮規劃”醫院看大病—給付高，醫院看小病時—給付較低”即可避免醫學中心搶食基層診療的大餅，落實分級醫療的精義。

書面回應摘要 受訪者認為最可行的改革健保的建言 2.強化保險人和醫界協商機制:保險人和醫界的協商機制應有具宏觀及微觀視野的 third party 設置負責監督協商的過程與結果。亦應加強保險人告知被保險人其權益、義務、包括保險內容所訂之各種限制。 3.合理門診量，提高診察費:合理門診量與提高診察費於醫事服務機構各有千秋，有些醫護人員於高診察費之階段有意投入較多的精神於被投保人之就診，這是正確的思維，但是診察費較低或超過合理門診量之範圍，便會產生急就章的心理，對被保險人是不保險的社會服務，對保險機構與醫事機構是一種詬病。合理門診量的標準，各科並不相同，也就是應該由各科自己提出的標準來加以衡量。

書面回應摘要 受訪者對於「藥」的改革建言 抑制藥價成長:不應抑制藥價成長（事實藥價一直在降低），應抑制藥量成長，對於不正常大量使用之藥物，應去探討原因，避免之。住院全面推動論病例計酬制，可以抑制藥費成長之困擾。健保給付不應在費用項目分割後單就其作成本利潤分析及管控。藥價占健保支出的比率合理否，關鍵不在支付的藥價上而是在醫師的診療用藥的認知與態度，及醫療機構之經營理念及對合理利潤的認知亦是關鍵之一。 門診藥費:門診藥費自付，需有配套措施但急診、重大疾病、慢性病例外。門診病患疾病複雜性高,老人病患甚至數種疾病存在,定額藥費給付根本無法滿足慢性病患之需求。一般像流行性感冒常會高燒嘔吐腹瀉等患者常要求健保以外之服務如點滴、打針，其實這些均可讓病人自付一般病人均可接受。在自由、民主社會實不該唯一把醫療變成計劃經濟及社會主義化，健保財務如包山包海下去，一定會更為惡化。既然無法包付所有項目，就大膽開放自付項目。門診藥費改為定額給付，萬萬不可，因每個人病情況不同，疾病不同，有的病，藥價偏高，有的較低，看感冒與看高血壓、糖尿病、高血脂絕對不同，藥不同，如何定額給付。

書面回應摘要 受訪者對於「保大不保小」的建言 只保大病,不保小病便不能稱作「全民健保」,但有選擇性的疾病自行負擔,便可減少健保財務負擔, 亦可滿足不同病患之需要。 若僅保住院，不保門診，僅保住院雖然可行，但是會造成輕病住院，病患的要求造成醫師的困擾。門診仍宜採用部分負擔制，可加重部分負擔比率。 醫院無限制擴充才是供給面造成費用急速成長之主因，若實施總額後，過度之醫療服務供應者為求生存將導致惡性競爭使品質下降，限制醫院擴充－應比照國外，按各縣市人口比例，設各不同級的醫院，如地區醫院、區域醫院及醫院中心，按其功能來擴大其應擴大的設備。而不是很浮濫各自設很多的醫院，然後惡性競爭。 能建立自費醫療制度由民間醫療保險彌補健保之不足，但不可規定健保給付之項目不得收費，由民間其他保險付其差額。在疾病種類重覆就診的異常行為及URI等可以考慮自付。

書面回應摘要 受訪者對於「重大傷病」的建言 部分重大傷病患者是低收入戶或因此疾病造成工作能力喪失,若能依付費能力,量能原則,應可確實加惠不少病患。 重大傷病可免部份負擔，但需重新評估重大傷病的定義及範圍，目前過於浮濫，且未教育民眾，造成重大傷病者以為任何疾病皆在免部份負擔範圍內，釀成民眾與醫院之糾紛。 某種病的醫療費用關鍵不在於某種計酬方式，而是在該計酬方式下應嚴格執行治療計劃及醫療品質之要求。而重大傷病若施行論人計酬，往往某些病況欠佳之CASE會影響品質指標，可能造成CASE沒有人CARE。

書面回應摘要 受訪者對於「預防保健」的建言 反面意見:本來預防保健就不應由健保給付，試看健保法第二條，發生傷害、疾病、生育事故，依規定給予保險給付，那門子的預防保健這四個字？預防保健似可歸入公共衛生，故不宜納入以疾病照護為主之健保體制，至少費用必需另籌。 正面意見:預防保健才能真正提高病患早期預知疾病之制度,以達到早期發現早期治療。能真正促進民眾健康,同時亦可減少疾病之進展,以達到有效減少醫療資源浪費。故此一制度更有效率之落實並提高利用率才是,不應排除於健保制度之外。預防保健若納入健保範圍，民眾的使用率大為提高，早期預防、早期治療，反而健保支出會相對減少，反之，若沒有提早預防、晚期治療，到時健保的支出只會付出更多。

附錄

有效樣本結構 有效樣本顯示:七成以上的受訪者多為副院長級以上，中醫醫院代表回答最為踴躍，惟可惜大型醫學中心回收樣本較少， 建議以後可派員面訪。