第九章 影响科研质量的有关因素

学习目标 掌握研究的内部效度和外部效度的概念 掌握偏倚的概念、不依从的概念 掌握科研质量控制的方法 理解内部效度和外部效度的关系 熟悉影响内部和外部效度的因素

第一节 研究的效度 一、概念 效度：研究结果的真实性和有效性程度 内部效度 外部效度

内部效度（internal validity) 因变量和自变量之间的关系的确实性程度，真实的反映因变量受自变量影响的程度。

例：研究病房环境温度与护士应变能力的关系 将90人安排在温度为25℃的房间，升到30℃，再升到35℃，结果护士的应变能力下降。

外部效度(external validity) 指研究结果能够从样本推广到总体及其他总体中的程度。 外部效度是因变量与自变量之间关系的推广程度，涉及研究结论的概括力、普遍适用性和外推力。 例：泰山医学院护理本科生的职业认同与就业率

内部效度和外部效度的关系 内部效度和外部效度是相对立的 内部效度和外部效度是相统一的

二、影响内部效度的因素 防止除自变量以外的其他任何因素成为混杂变量 （一）其他外部事件 （二）选择 （三）成熟 （四）依从性 （五）测量 （六）混杂 （七）机遇

（一）其他外部事件 例如：研究某种健康教育方式对高血压病人知识的掌握程度 实验组：新型的健康教育方式 对照组：传统的健康教育方式 实验组和对照组中有一些人还参加了其他形式的培训

（二）选择 偏倚(bias) 当某一研究（观察）结果与他的真实值之间出现了某种差值，这种差异的现象或结果，成为偏倚。

误差 随机误差（抽样误差）——概率 系统误差——偏倚

差 异 的 来 源

选择偏倚（selection bias） 在科研设计所产生，主要因为设计不周。在设计阶段选择研究对象不正确或两组之间不具有可比性，是研究从开始两组病人就存在差异。不能以加大样本量加以减少，一旦形成之后即无法弥补，很可能需要重新进行。

选择偏倚 （1）就诊机会偏倚 ( admission rate bias):伯克森偏倚，指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时,由于入院率不同而导致的偏倚。

例：甲亢与疲劳 表1 曾在医院住院6个月以上的甲亢与疲劳情况 疲劳 有 无 合计 甲亢 1 21 22 27 208 235 28 229 表1 曾在医院住院6个月以上的甲亢与疲劳情况 疲劳 有 无 合计 甲亢 1 21 22 27 208 235 28 229 257 OR:0.37

例：甲亢与疲劳 表1 一般人群的甲亢与疲劳情况 疲劳 有 无 合计 甲亢 13 136 149 127 2508 2635 140 2644 表1 一般人群的甲亢与疲劳情况 疲劳 有 无 合计 甲亢 13 136 149 127 2508 2635 140 2644 2784 OR:1.89

选择偏倚 (2)组成成员偏倚(misclassification bias)：指组成试验组的成员与整体情况存在差别,特别是在健康情况上有明显的差异时称为分组偏倚。

选择偏倚 (3)无应答偏倚（non-respondent bias）：研究时被调查对象存在对研究设计中应予调查但因各种原因拒绝回答问题的人或失访的人。 应答率＝实际调查人数/应调查人数 一般要90％，低于70％偏倚较大。 失访率应小于5%，超过30%极不可靠。

选择偏倚 例如：美国曾采用邮寄问卷的形式，调查美国退伍军人的吸烟习惯。30天后总结收集的回复，并进行核实发现，不吸烟者有85％回复了问卷，而抽烟者仅67％。这必然导致低估了吸烟与所研究疾病的关系。

选择偏倚 (4)非同期对照偏倚（non contemporary bias）：因疾病的诊断，病情的轻重、治疗情况时间不同使实验组和对照组的可比性差，从而产生的偏倚。 历史对照

选择偏倚 (5)存活病例偏倚（non contemporary bias）：奈曼偏倚，当调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息与存活有关，并未与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，降低了危险因素的水平。 例：咖啡与心肌梗死的病例对照试验

选择偏倚 （6）错误分类偏倚:( misclassification bias)：由于疾病的诊断标准不明确、诊断方法不正确或几乎是不完善，错误的将病例判断为非病例，或是错误的将非病例诊断为病例，从而产生的偏倚。

选择偏倚 （7）异地对照偏倚:指不同地点、场合的研究对象对照所造成的偏倚。

选择偏倚 (8)检出症候偏倚（detection bias）：因某种因素导致类似疾病的症状，而增加检测机会，提高了该病的检出率。 雌激素 子宫癌

例如：研究绝经期妇女服用雌激素与子宫内膜癌的关系，初步结果显示服用雌激素可使子宫内膜癌发生增多，两者有相关关系，或认为服用雌激素是子宫内膜癌的危险因素。但经仔细分析，特别对子宫内膜癌的发现进行观察，揭示出服用雌激素会导致绝经期妇女不规则的子宫出血，而子宫出血作为一种诊断信息，使她们及时就诊寻求原因，从而大大增加了子宫内膜癌的发现机会。未服用雌激素的妇女中，一旦发生子宫内膜癌，常无明显症状，而未能及时就诊，以致发现较晚。从而高估了雌激素与子宫内膜癌的关系。

例：雌激素与子宫内膜癌 表1 以出血就诊的病例子宫内膜癌发生情况 子宫内膜癌 有 无 合计 服用雌激素 45 7 52 72 110 182 表1 以出血就诊的病例子宫内膜癌发生情况 子宫内膜癌 有 无 合计 服用雌激素 45 7 52 72 110 182 117 234 OR:9.8

表2 以刮宫或子宫切除患者的病例子宫内膜癌发生情况 例：雌激素与子宫内膜癌 表2 以刮宫或子宫切除患者的病例子宫内膜癌发生情况 子宫内膜癌 有 无 合计 服用雌激素 59 42 101 89 106 195 148 296 OR:1.7

（三）成熟（maturation） 是指研究过程中，随着时间推移，研究对象内部发生的不可阻挡的成长或发展过程，而非干预措施或是自变量的变化引起的。 比如：年龄、身高、伤口的愈合、疾病的康复等。

例：某药物对压疮的治疗效果 采用自身对照，给予某药物，观察一段时间比较压疮面积的减少。

（四）依从性 指病人对规定执行的医疗护理或科研的试验措施，其接受和服从的客观行为和程度。 影响依从性的因素 服从者的内因； 外部因素。

依从性 是影响研究质量的重要因素； 依从性好坏关系到研究的真实效应，失去研究意义； 依从性差，而又未发现，会影响结果的判断------低估研究因素的效应； 依从性监测、采取提高依从性的措施是很有必要的。

不依从的后果：依从性与爱滋病抗逆转录病毒治疗 不依从的后果：依从性与爱滋病抗逆转录病毒治疗  病人的依从性对于治疗效果具有决定性作用。  一项99例患者的研究显示：95%以上服药依从性的患者治疗失败率为22%，依从性为80%~94%的患者治疗失败率为61%，依从性低于80%的患者治疗失败率达80% 。

（五）测量 是指在研究测量或收集资料的过程中，由于来自测量工具本身、测量方法或测量者与测量者自身原因等各种与测量有关的导致研究结果与真实值之间偏差的因素。 前测（pretesting) 测量工具（instrumentation) 回忆偏倚（recall bias) 诊断怀疑偏倚（diagnostic bias)

1.前测（pretesting) 是指研究中前面的测量对后面测量的影响，进而研究结果造成影响。 自陈式资料收集中发生

2.测量工具 （instrumentation) 测量工具不准确或使用工具变化带来的偏倚。

3.回忆偏倚 指研究对象在回忆以往发生的事情或经历时，由于在准确性和完整性上的差异所致的系统误差。 回忆偏倚在病例对照研究中最常见。

4.诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias） 由于研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已患某病，或主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断。由此而造成的偏倚称为诊断怀疑偏倚。 诊断怀疑偏倚多见于临床试验和队列研究，在病例对照研究中也可产生, 亦可发生于研究对象。

（六）混杂 混杂又称为混杂偏倚（confounding bias)：混杂因素在两组分布不均时，会夸大或缩小暴露因素与疾病之间的联系，就造成混杂偏倚。

暴露因素 (吸烟) 疾病 (肺癌) 混杂因素(年龄)

例：护士失眠与工作不满意的关系 工作不满意 有 无 合计 失眠 60 120 200 520 720 260 580 840 OR:2.6

每月夜班数<10天 工作不满意 有 无 合计 失眠 10 50 60 100 500 600 110 550 660 OR=1

每月夜班数>10天 工作不满意 有 无 合计 失眠 50 10 60 100 20 120 150 30 180 OR=1

（七）机遇 概率（probability)：某一事件的发生可能性大小。

三、影响外部效度的因素 研究环境的人为性 样本缺乏代表性 测量工具的局限性

三、影响外部效度的因素 研究环境的人为性 霍桑效应 仪器设备、材料、研究手段与程序

三、影响外部效度的因素 外部效度的要求是研究能够符合客观情况，适用于更大的总体 做好取样工作：研究对象、研究背景、研究工具、研究程序和时间等

第二节 研究质量的控制 一、合适的研究设计 二、随机 三、对照 四、重复 五、盲法 六、改善不依从 七、提高资料收集的质量 八、统计学控制

非随机对照中提高研究质量的方法 限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在设计时对研究对象的入选条件予以限制。控制研究对象的入选条件。 配对:指在为研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。 分层抽样：先按一定特征进行分层，再从中抽取相应的研究对象。

四、重复（replication） 样本量要足够大 任何实验结果的可靠性经得起重复实验的考验 部分或全部实验条件有规律的变动时，从同一份样品（研究对象）上重复测量得到K个数值。

五、盲法（blinding） 是指实验性研究中，由于受研究对象和研究者的主观因素的影响，在收集资料或分析阶段容易出现信息偏倚，为了避免这种偏倚，是研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实可靠。 单盲、双盲、三盲

1.单盲（single-blind) 研究对象不知道自己属于实验组还是对照组。

2.双盲（double-blind) 研究对象和研究者双方不知道哪个属于实验组还是对照组。

3.三盲（triple-blind) 受试者、研究者和收集资料或分析者都不知道参与研究对象在哪个组，接受那种干预措施。

六、改善不依从 （一）不依从的原因 1.病人本身的原因：症状轻、缺乏医学知识、缺乏信心、被试验的认识、或有不适等副反应。 2.经济的原因：没有足够经济补偿、费用高。 3.医疗护理的原因：措施复杂、时间长、副作用大、权利或保密等问题。

多种因素导致爱滋病患者依从性差 举例 依从性差的患者多为毒品滥用者和酗酒者,还包括在既往治疗过程中出现过治疗副作用的患者。许多研究结果表明，患者的抑郁状态、独居以及年龄小，都是造成治疗依从性差的原因。  HIV/AIDS患者对于自身疾病的认识、对治疗方案的接受程度以及对药物副作用的恐惧感，都会影响治疗依从性。 可以改善治疗依从性的因素，如医生的治疗经验、患者对治疗的信心以及社会方面的支持等。

六、改善不依从 （二）依从性的监测 直接法 间接法

六、改善不依从 （三）改善依从性的措施 加强沟通 社会和家庭的监督支持 健康教育 简化治疗方案

关于依从性的研究举例 目的：探讨高血压病人服药依从性的护理对策。 方法：回顾性分析1995年～2000年200例高血压病人服药依从性差，较早出现并发症的原因。 结果：200例病人中不按医嘱服药占76％，不同程度出现并发症176例占88％。 结论：高血压服药依从性差,血压得不到有效控制，出现并发症较早。因此，通过对住院病人进行健康宣教,提高病人服药的依从性，来提高高血压的控制率，减少并发症的发生率。

举例2：健康教育对高血压患者服药依从性的效果评价 目的：探讨健康教育对高血压患者服药依从性的效果。 方法：采用自行编制的高血压病人服药依从性问卷，将有依从性不佳的186名患者随机分观察组93例，对照组93例，两组均采用常规治疗和护理，观察组予健康教育。 结果：观察组经健康教育后依从性行为明显高于对照组。 结论：实施健康教育是提高高血压病患者服药依从性的有效手段。

七、提高资料收集的质量 1.选择合适的资料收集人员 2.资料收集人员的培训 3.资料收集中重要环节的控制 4.对资料收集工作进行监督和检查

八、统计学控制 标准化 分层分析 协方差分析

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