消化性溃疡 pepticulcer 主讲：江乐盛

概念（definition） 消化性溃疡：因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。 约95％-99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。

流行病学 （epidemiology） 消化性溃疡是一种常见病。 调查表明：人口中约有10％在其一生中患过本病。 发病率：在不同时期、不同国家、存在着差异。同一国家的不同地区也有差别。

病因 （causes） 尚未完全阐明。 目前认为：消化性溃疡是一种多病因疾病。 胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，均可促发溃疡发生。

发病机理 （mechanism） 迄今尚未完全阐明。 胃、十二指肠局部粘膜损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致，当损害因素增强和（或）保护因素削弱时，就可出现溃疡，这是溃疡发生的基本原理。

侵袭因素： 防御—修复因素： 胃酸 粘液/碳酸氢盐屏障 胃蛋白酶 粘膜屏障 微生物 粘膜血流量 药物(NSAID) 细胞快速更新 乙醇 前列腺素 胆盐 表皮生长因子 其它 其它

一、幽门螺杆菌(HP)感染： 流行病学证明，消化性溃疡患者中Hp感染率高； 临床证明，根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率；

胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素。 二、胃酸和胃蛋白酶： 胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素。 胃蛋白酶:直接消化作用，使溃疡形成； 胃酸:①使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶； ②使胃蛋白酶保持最佳活性；（最佳pH是2.0-3.5，pH＞4胃蛋白酶失去活性） ③高胃酸反向渗透直接损伤上皮细胞，有助于胃蛋白酶的自身消化。

三、非甾体类消炎药（NSAID）： 1、直接损害胃十二指肠粘膜 2、抑制生理性前列腺素的合成。削弱 粘膜的保护作用。

溃疡的发生与NSAID的种类、剂量、疗程、患者年龄、Hp感染、吸烟有关。 约50%内镜下有胃十二指肠粘膜糜烂和出血； 10%-25%有消化性溃疡； 1%-2%发生出血和穿孔。

四、其它： 胃十二指肠运动异常； 遗传因素； 应激和心理因素； 吸烟； 饮食（饮酒、浓茶、咖啡、饮料、刺激性的食物）

病理 （pathology） 胃溃疡：多位于与泌酸区毗邻的胃小弯侧及幽门前区，有时也可发生在小弯上端或贲门，偶见于大弯，亦可位于幽门管。 十二指肠溃疡：多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后溃疡。 溃疡直径：十二指肠溃疡一般小于1.0厘米，胃溃疡小于2.5厘米，大于3厘米者，称巨大溃疡。

胃溃疡

病理 （pathology） 典型溃疡：呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。 浅者仅达粘膜肌层，深者亦可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物，溃疡进一步发展，基底部的血管，特别是动脉受侵袭时，可并发出血，甚至大量出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。

inflammation erosion ulcer

bleeding perforation tumor

消 化 性 溃 疡

临床表现 （clinical situation） 多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。 症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。 部分患者（约10－15％）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。 少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。

辅助检查（examinations） 一、X线钡餐检查 龛影是溃疡的征象，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，球部前后壁溃疡的龛影常呈圆形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。

二、内镜检查 纤维及电子胃、十二指肠镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。 对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。 还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。 观察药物治疗效果。

胃镜检查和粘膜活检： 活动期（A） 愈合期（H） 和瘢痕期（S） 是目前诊断溃疡病的首选方法 消化性溃疡在内镜下呈圆形或椭圆形，偶尔呈线状，边缘整齐，底部附有白苔，周围粘膜充血、水肿，愈合期见皱襞向溃疡集中。 镜下溃疡分为： 活动期（A） 愈合期（H） 和瘢痕期（S）

内镜下粘膜活检作病理检查，是鉴别良性溃疡或恶性溃疡金标准。 虽然绝大多数良性与恶性溃疡的内镜下的表现是很不一样的，但仍有少部分可能误诊。 所有的GU均应活检。 同时取组织作幽门螺杆菌检查。

三、胃液分析 胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。 四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内转阴。

诊 断 （diagnosis） 本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。 消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。

胃溃疡与胃癌溃疡的鉴别 胃溃疡 胃癌溃疡 年龄 病史 临床表现 粪便隐血 胃液分析 X线钡餐检查 胃镜检查 内科治疗反应 青中年居多 多见于中年以上 病史 较长 较短 临床表现 周期性节律性胃痛 食欲一般良好 全身表现轻 呈进行性发展 食欲减退 全身表现（如消瘦）明显 粪便隐血 可阳性，治疗后阴转 持续阳性 胃液分析 胃酸正常或偏低，但无真性缺乏 缺酸者较多 X线钡餐检查 龛影直径＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症 龛影常＞2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 胃镜检查 溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中 溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出血 内科治疗反应 良好 差

并发症 一、出血：发生率约15%-25%，其中DU多于GU。临床表现为呕血、黑便和失血的症状，多数可找出诱因，出血后疼痛减轻。

二、穿孔：可分急性、慢性和亚急性穿孔。穿透性溃疡是指溃疡深至浆膜层时，与临近组织发生粘连，穿孔时胃内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔， 三、幽门梗阻： 四、癌变：多见于45岁以上、疼痛的节律性消失、食欲减退、体重明显减轻、粪便隐血试验持续阳性、内科治疗无效。 幽门梗阻

防治（prevention and treatment） 预防：注意精神情绪，锻炼身体，增强体质。节制烟酒，避免暴饮暴食及刺激性药物、食物，注意生活规律，劳逸结合，避免各种诱发因素。 治疗：消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。

治 疗 一、一般治疗：饮食定时定量，避免刺激性食物，戒除烟酒，慎用NSAID等药物。 二、药物治疗： 1、根除Hp治疗：

②、方案：三联疗法 （一种PPI加两种抗生素或一种胶体铋加两种抗生素，疗程7天） 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d 潘托拉唑 80mg/d 痢特灵 200mg/d 胶体铋 480mg/d 甲硝唑 800mg/d 左旋奥美拉唑 80mg/d 雷贝拉唑 20mg/d

举例如下： ①奥美拉唑 20mg bid 克拉霉素 0.25 bid 甲硝唑 0.4 bid(或阿莫西林1000mg bid 或痢特灵 0.1 bid) ②枸橼酸铋钾 120mg qid 克拉霉素 0.25 bid 甲硝唑 0.4 bid(或阿莫西林1000mg bid 或痢特灵 0.1 bid)

2、抗Hp疗程结束后的抗溃疡治疗： 总疗程：DU 4—6周 GU 6—8周 药物：①抑酸药物： H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁） PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、拉贝拉唑） 碱性抗酸药（氢氧化铝、氢氧化镁、铝碳酸镁） 适应症：DU为主、GU为辅。 ②粘膜保护剂： 硫糖铝、胶体铋、前列腺素类、麦滋林。 适应症：GU为主，DU为辅。

3、根除Hp治疗后复查： 对象：胃溃疡、难治性溃疡和有并发症的DU 方法：胃镜加尿酶试验或呼气试验 时间：疗程结束后4周

4、NSAID溃疡的治疗和预防： 5、溃疡复发的预防： 尽可能停止使用NSAID，清除Hp感染，用PPI，预防性地投药。 清除病因：Hp、NSAID、吸烟、应激。 维持治疗对象：严重疾病、老年、Hp阴性溃疡 反复发作者、使用NSAID者。 方法：长期或按需治疗。 药物：H2RA、PPI。

预后 （prognosis） 一、复发率 消化性溃疡易复发。大量资料表明，5年内复发率可达50－70％，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。 复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累、饮食不当某些药物都可能是复发诱因。 二、病死率和死因 本病是一种良性慢性过程，预后良好。 病死率约1.07－3.5％，死因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症，尤其是老年的患者预后较差。

1、男性，45岁，5年来有上腹部规律性疼痛，近半年来加剧，厌食消瘦，大便隐血持续阳性，应首先考虑（ ） 1、男性，45岁，5年来有上腹部规律性疼痛，近半年来加剧，厌食消瘦，大便隐血持续阳性，应首先考虑（ ） 　　A.胃溃疡 　　B.胃溃疡恶变 　　C.胃溃疡并发出血 　　D.胃溃疡伴胃窦炎 B

2、男性，32岁，饱食后突感右上腹剧痛，迅速转移到右下腹，伴恶心，呕吐不能减轻腹痛。发病6小时来院急诊，体检：痛苦貌，血压90/60mmHg，脉搏120次/分，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以右上腹部为著，肠鸣音消失，肝浊音界存在，白细胞16×109/L，中性粒细胞0.9。最可能的诊断是（ ） 　　A.肠扭转 　　B.十二指肠溃疡急性穿孔 　　C.急性胆囊炎伴穿孔 　　D. 阑尾炎穿孔致腹膜炎 B

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