ESC 2011 妊娠期心血管病管理指南解读 第三军医大学西南医院心内科 宋治远

背 景 临床研究显示：0.2-4%的妊娠妇女合并有心血管病 心血管病是西方国家导致妊娠期死亡的主要原因 背 景 临床研究显示：0.2-4%的妊娠妇女合并有心血管病 心血管病是西方国家导致妊娠期死亡的主要原因 由于生育年龄的增大和先心病成功的内外科治疗，使妊娠合并心脏病患者数量呈上升的趋势

概 述 该指南是在2003年ESC妊娠合并心脏病专家共识的基础上，由来自 欧洲各国的20多位专家、经过8年的不断修改及数据补充后推出,并 概 述 该指南是在2003年ESC妊娠合并心脏病专家共识的基础上，由来自 欧洲各国的20多位专家、经过8年的不断修改及数据补充后推出,并 在2011年ESC会上公布！ 为患心血管病妇女的妊娠前咨询及妊娠、分娩期间与产后心脏病的 管理提供了综合性的指南。

该指南是ESC/AHA第一个为妊娠合并心脏病患者的处理提供分级建议的指南 该指南将妊娠期心血管病分为先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、 心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞八章详解；并单设心血管药物一章， 评价常用药的妊娠期安全性 强调了疾病筛查与风险评估的重要性，呼吁多学科治疗

流行病学资料 高血压：6-8％的妊娠妇女患有高血压,但严重并发症少 先心病：在西方是最常见的导致心脏并发症的原因(75-82％)，在欧洲及北美以外的地区仅占9-19％ 瓣膜病：主要集中在发展中国家(占56-89％)，主要病因为风湿性(约占90％)，二尖瓣狭窄最常见 冠心病：少见，但有上升趋势 心肌病：少见，但严重。不同国家之间变异大

妊娠对血流动力学的影响 妊娠导致全身血容量、心脏输出量增加 妊娠导致全身血管阻力及血压降低 怀孕期间心脏可增大30％ 孕24周时血浆容量可增加40％ 孕24周时心输出量可增加30-50％ 妊娠导致全身血管阻力及血压降低 怀孕早期血压会明显的下降 孕4-6月舒张压会较基线下降10mmHg 孕7-9月，血压会逐渐上升回到孕前基线水平 怀孕期间心脏可增大30％

妊娠对凝血及代谢的影响 妊娠会导致高凝状态，使血栓栓塞的风险大大增加 妊娠时增大的子宫使静脉回流受阻，也增加了血栓栓塞的风险 母体糖代谢会改变，胆固醇水平会升高 妊娠时药物的吸收、排泄及生物利用度均有改变，必需加强药物监测及剂量调节

遗传咨询及检测 心血管疾病的遗传可来自母亲、父亲或父母双方，并与疾病种类有关，有心血管疾病的母亲，其子女遗传该病的概率依疾病种类不同约为3-50％ 父母患染色体显性遗传心脏病(如马凡综合征、肥厚性心肌病、长QT综合征)，子女遗传该病的概率约为50％ 当存在以下情况时，有必要行遗传学检查： 患有肥厚型心肌病或通道病变，如长QT综合征 家庭成员中有上述疾病者 患者有发育迟缓、智力低下，或Marfan综合征、唐氏综合征等

遗传咨询及检测 孕12周时可行绒毛膜活检，以进行基因扫描 所有患先心病的孕妇均应在孕19-22周时行胎儿心脏超声检查 孕妇年龄超过35岁时应在孕12-13周行胎儿颈皱褶厚度测定： 该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40％，特异性99％ 指南要求患先心病、先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或基因异常相关心脏病者应行遗传学咨询(I,C)

妊娠风险评估 指南建议遵循改良的WHO风险分级标准

WHO风险分级 Ⅰ级： 风险最低，在怀孕过程中仅需要1-2次的心脏科随访 Ⅱ级： 低-中危，建议每3个月进行心脏科随访 PS、PDA、二尖瓣脱垂 成功修补的ASD、VSD、PDA及肺静脉异位引流 单形性房早、室早 风险最低，在怀孕过程中仅需要1-2次的心脏科随访 Ⅱ级： 未行手术修补的ASD、VSD 法洛四联症术后 大多数心律失常 低-中危，建议每3个月进行心脏科随访

WHO风险分级 Ⅲ级： 高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科的随诊 机械瓣、Fontan循环 紫绀型心脏病(未手术） 其他复杂性先心病 Marfan综合征主动脉40-45mm 二叶主动脉瓣、主动脉45-50mm 高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科的随诊

WHO风险分级 Ⅳ级：高危情况及妊娠禁忌证 不建议怀孕，一旦怀孕又不愿终止 妊娠，则建议每月或每两月进行心 脏科及产科的随诊 任何原因导致的肺动脉高压 严重的心室收缩功能降低(LVEF＜30％,心功能Ⅲ-Ⅳ级) 曾患围产期心肌病导致左心功能下降 严重的二尖瓣狭窄,严重的有症状的主动脉瓣狭窄 Marfan综合征,主动脉直径＞45mm 先天性二叶主动脉瓣导致主动脉直径>50mm 先天性严重的主动脉缩窄 不建议怀孕，一旦怀孕又不愿终止 妊娠，则建议每月或每两月进行心 脏科及产科的随诊

分娩时间和方式 对大多数患者来说阴道分娩是首选方式(Ⅰ,C) 剖腹产选择指征(Ⅱa,C) 出血少、感染少，血栓风险小 分娩前一直口服抗凝剂 Mafan综合征(主动脉直径>45mm:Ⅱa;40-45mm:Ⅱb） 急慢性主动脉夹层 严重心衰 严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻 Eisenmenger综合征

先心病的母婴风险(WHO Ⅲ-Ⅳ) 肺动脉高压：新生儿存活率87-89％ Eisenmenger综合征： 不伴肺高压的紫绀型心脏病： 母体死亡率20-50％ 如果SO2<85%，活婴产出率12％ 不伴肺高压的紫绀型心脏病： 新生儿的存活率依赖母体的氧和状态，如果SO2<85%，活婴产出率12％ 严重的左室流出道梗阻： 应该在怀孕前治疗，否则不建议怀孕

先心病建议 先心病患者一般能较好的耐受怀孕，其风险与先心病的种类有关 所有先心病患者应在怀孕后的头3个月就诊，并制定个性化的随访计划 大部分患者可选择阴道分娩

主动脉病变 由于主动脉夹层常被漏诊，故怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的可能 主动脉夹层通常发生于怀孕的最后3个月（约占50%）或产后早期（约占33%） Marfan综合征：如果主动脉根部直径>45mm不建 议怀孕 先天性二叶主动脉瓣:发生夹层的风险较Marfan综 合征低，但仍有风险

心脏瓣膜病 中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，故应在怀孕前治疗 怀孕期间如果药物治疗效果不佳，应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术 瓣膜返流患者较瓣膜狭窄患者能更好的耐受怀孕 当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重的心室扩大及功能下降时，才需在孕前接受外科治疗

人工机械瓣膜 口服Vit K拮抗剂(华法林)作为抗凝剂是最安全预防瓣膜血栓的方法，建议在孕4-9月内服用(Ⅰ) 当华法林用量较低(<5mg)时，可考虑在孕早期继续使用(Ⅱa),并按华法林指南进行监测(INR 2-3) 当华法林剂量＞5mg时，可用普通肝素或低分子肝素替代华法林(Ⅱa),严格根据APTT(≥2倍)或抗Xa进行剂量调节(每周一次)时 孕36周时应停用华法林，改用普通肝素或低分子肝素替代（I）

冠心病 怀孕期间ACS非常罕见，发生率仅3-6/10万 所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查 自发性冠状动脉夹层可发生在妊娠期妇女 PCI被认为是ST段抬高性心梗最佳的血运重建术 若无残余缺血，LVEF>40%的冠心病患者可以怀孕

围产期心肌病 心衰发展迅速 约50%的患者可以自愈 尽量避免使用ACEI、ARB 可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂等慎用 50%的患者出现左室收缩功能降低，预后较差

扩张型心肌病 治疗与围产期心肌病相同 应告知扩心病患者：怀孕及围生期心功能有恶化的风险 LVEF<40％是高危预测指标; LVEF<20％，孕妇死亡率非常高，应考虑终止妊娠

肥厚性心肌病 通常妊娠耐受性好 应用β1-受体阻滞剂，治疗房颤，并给予低分子肝素或口服抗凝药 左室流出道梗阻严重程度决定了妊娠及分娩的风险程度

心律失常 结构性心脏病及先心病患者约15％的心律失常需要治疗 血流动力学不稳的心动过速应考虑直接电转复 房扑与房颤少见，最好给予抗凝剂后电复律 妊娠期危及生命的室性心律失常罕见

高血压 轻中度高血压(＜160/110mmHg)能否从降压治疗中获益?尚未得到临床研究证实 严重的高血压需要药物治疗，并可从中获益 长期治疗应选择α甲基多巴 禁忌使用ACEI、ARB

妊娠及产褥期静脉血栓 静脉血栓是妊娠相关并发症发生及死亡的重要原因 所有妇女应在孕前或妊娠早期进行相关风险的评估

静脉血栓栓塞风险 之前存在的危险因素 VTE反复发作史 有自发或雌激素相关的VTE史 VTE家族史 已知的血栓形成倾向 心肺疾患、SLE、肿瘤、肾病 综合症等 年龄＞35岁 肥胖，BMI>30 kg/m2 吸烟者 … … …

静脉血栓栓塞风险 产科危险因素 暂时的危险因素 有子痫惊厥史 卵巢过渡刺激征 多胎妊娠或促生殖治疗 急诊剖腹产 择期剖腹产 长时间分娩(＞24h) 围产期大出血 暂时的危险因素 全身感染 制动 孕期外科手术等

该指南将常用心血管药按FDA分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应均在表中列出 妊娠期心血管用药建议 该指南将常用心血管药按FDA分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应均在表中列出 (共60多种药、列4张表)

妊娠期用药的FDA分类及其标准 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害

妊娠期用药的FDA分类及其标准 C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险 禁用于已妊娠期妇女

FDA分类中的心血管药物 B类：地高辛、西地兰等 C类：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等 阿司匹林 小剂量使用时为C类药 长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为D 类药

抗心律失常药FDA分类 利多卡因、索他洛尔、醋丁洛尔 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺、慢心律、氟卡尼、普罗帕酮、普萘洛尔、美托洛尔、溴苄胺、多非利特、伊布利特、维拉帕米等 苯妥英钠、胺碘酮、阿替洛尔

指南的局限性 由于该领域没有前瞻性或随机性研究，大多数建议相应于C级证据 在诊疗中仍有许多悬而未决的问题，如严重肺动脉高压是妊娠禁忌证，但指南未明确哪些患者何时可耐受妊娠 人工瓣膜的抗凝治疗，早期方案未达成共识

谢 谢 ！ 热烈欢迎 参加第三届西南长城心血管病学术会议！ 时间：2012年11月30日 地点：重庆索菲特大酒店 谢 谢 ！ 参加第三届西南长城心血管病学术会议！ 热烈欢迎 时间：2012年11月30日 地点：重庆索菲特大酒店 电话：02368765671