眼 内 炎 陈钦元
概述
眼内炎临床分类 感染性/非感染性
感染性眼内炎分类 1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/ 全眼球炎 2,按感染途径：*外源性/内源性。 寄生虫性/混合性。 3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/ 寄生虫性/混合性。 4,按病程：*急性/亚急性/慢性。
本院眼内脓炎资料 (1992.11~1997.5) 眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74% 内源性79眼，外源性149眼 玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7% 标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207） 表葡菌 18(22%)(*24%) 金葡 5 真菌 12 绿脓 3 链球菌 12 其他 10 白葡 11 蜡杆 10(18%)(*22%) *文献资料
不同病程眼内容炎的临床表现 急性眼内容炎 特点：金葡、绿脓、蜡杆 潜伏期≤3天 症状重发展快 亚急性眼内容炎 特点：链球、金葡、肺炎双球 特点：金葡、绿脓、蜡杆 潜伏期≤3天 症状重发展快 亚急性眼内容炎 特点：链球、金葡、肺炎双球 潜伏期5~7天 症状明显 慢性眼内容炎 特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌 潜伏期>1~2周 症状较轻、易误诊、易反复
眼内手术后眼内容炎 占全部眼内容炎的 10~20% 总发病率约0.1% ECCE+IOL 0.1% 玻璃体手术 0.1% 玻璃体手术 0.1% 青光眼减压术 5~8% ★眼内感染的病原体70~80%来自眼睑和结膜囊 G+球菌占70% : 表葡40% 金葡20% 链球10%
眼球穿孔伤后眼内容炎 发病率占全部眼内容炎的 40%以上 高危因素 细菌 占74% 真菌 占26% 普通外伤 3.2% 工农业外伤 30% 普通外伤 3.2% 工农业外伤 30% 眼内异物 6.9% 细菌 占74% 真菌 占26% 高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损
致 病 细 菌 细菌培养结果 G + 58% G - 29% 真菌13% 致病: 金葡、溶血链、绿脓 条件致病: 表葡、白葡、*蜡杆 真菌13% 致病: 金葡、溶血链、绿脓 条件致病: 表葡、白葡、*蜡杆 真菌: *曲菌、白念
房水玻璃体细菌培养结果分析 北京同仁医院临床资料 1989.1~1998.12 计10年 522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及 玻璃体标本各261份) 检出阳性率： 前5年34.5； 后5年65.5 前后5年比较： G十球菌↑2.3% G+杆菌↓13.9% G-杆菌↑1l.7% 中华眼底病杂志，2002.6，18：104-105
临床表现
化脓性葡萄膜炎的临麻表现 化脓性虹睫炎 化脓性眼内炎 化脓性全眼球炎 侵犯部位 虹膜睫状体 全葡萄膜/玻璃体 累及眼外组织 症状 明显 加剧 剧痛、视力丧失 红肿 轻 重 高度红肿 角膜 kp 水肿 混浊/坏死 前房 混/积脓 积脓 看不清 瞳孔 小、闭锁/膜闭 玻璃体 前段轻混 黄光反射 突眼 无 突出/球壁溃破 眼球运动 正常 受限 治疗 药物治疗 玻切 眼内容挖出
急性眼内容炎表现 常为外源性眼内感染 起病急骤 眼部炎症显著 角膜基质脓疡 眼内组织出血坏死 可发展为全眼球炎
白内障术后眼内容炎 临床特点： 常以急性起病 术后1~7天(约3天) 内发病 眼部红痛、视力减退 角膜内皮水肿→基质脓疡 房水混浊→积脓 囊膜附着渗出物 玻璃体混浊→脓肿 高危因素 结膜囊不清洁 手术时间长 晶体后囊破损
抗青术后眼内容炎 临床特点： 明显红肿痛 滤泡薄、存在痿（75%） 感染性滤泡→前房积脓 炎症可较长时间限于眼前段
诊断
细菌性眼内容炎的临床诊断 外源性者有外伤或手术史 有潜伏期 眼部红肿痛，视力减退 眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、 房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡 B超：玻璃体混浊
真菌性眼内容炎的临床诊断 临床特点： 内源性─长期应用抗菌药 外源性─农业性外伤 潜伏期较长、病情进展较缓 体征明显但症状较轻 前房脓厚 玻璃体混浊豆渣样 抗菌治疗无效，予后差
病原学诊断 标本：结膜分泌物 房水 *玻璃体 异物 方法： 涂片（细菌/真菌） 培养（细菌/真菌）+药敏 ★阳性率较低
影响标本阳性率因素 病程 用药 取标本的部位 实验操作 *标本浓度 离心前， 细菌检出率37% 离心后， 细菌检出率58% *标本浓度 离心前， 细菌检出率37% 离心后， 细菌检出率58% P<0.05
外伤性眼内容炎的鉴别诊断 感染性 晶体蛋白过敏性 激惹性 病因 细菌/真菌侵入 晶体蛋白过敏 机械/异物刺激 潜伏期 数小时~数天 1~2周 即日 刺激症 ＋＋＋ ＋＋ ＋ KP ＋／－ 房水 混→积脓 轻混→絮状渗出 瞳孔 小、易后粘 无后粘 轻度后粘 晶体 可－ 混/有破损 玻璃体 混（前段→后段） 混（以前段为主） 轻/不混 并发症 全眼球炎 青光眼 － 予后 差 较好 好
B 超 检 查 意 义 显示: 炎症玻璃体 玻～网关系 网脱 了解炎症程度 指导治疗 评估疗效
外源性眼内容炎的予防措施 及时、妥善地处理伤口 下列情况应及早玻切手术+病原学诊断： 眼内异物 全身抗菌药物 高危病眼行玻璃体内注药 眼内异物 破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂 全身抗菌药物 高危病眼行玻璃体内注药 伤后密切随访3天以上 高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损
治疗
化脓性眼内容炎的治疗原则 抗菌素 细菌生长繁殖 细菌抑制/消亡 外毒素 内毒素 激素 组织破坏 组织增殖 手术
1. 药物治疗
给药途径 给药途径 屏障 作用部位 全身 血眼屏障 眼内 眼外 滴眼 角/瞳屏障 球表 眼前段 结膜下/球旁 前血眼/瞳孔屏障 眼前段 给药途径 屏障 作用部位 全身 血眼屏障 眼内 眼外 滴眼 角/瞳屏障 球表 眼前段 结膜下/球旁 前血眼/瞳孔屏障 眼前段 玻璃体腔内 无屏障 眼内
眼内容炎药物治疗 选择药物 首选广谱、抗G+菌类药 选择给药途径 首选玻璃体腔内注射
全身抗菌药的选用 洁霉素 G+菌 1.8g/d 先锋 G+菌 2~4g/d 菌必治（头孢三嗪） G需氧菌 2~4g/d 羧苄青霉素 绿脓杆菌 10g/次x2 妥布霉素 绿脓杆菌 3~4mg/kg/d分3次 大扶康 （氟康唑） 念珠菌 6~12mg/kg/d
玻璃体腔注射抗菌素 庆大霉素 200ug 万古霉素 1mg 氯洁霉素 450ug 头孢他定 2mg 妥布霉素 0.5～1mg 联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug 妥布霉素200ug+万古霉素1mg 庆大霉素200ug+地塞米松300ug 两性霉素B5ug 二性霉素 5～10ug 大扶康 100～150ug 地塞米松 350～400ug
玻璃体内注药效果 静脉滴注万古霉素1000mg 40～72h 玻璃体药浓1.52ug/ml 眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者 /高眼内压者
2. 手术治疗
玻切适应症 眼内容炎诊断明确 真菌感染 眼内容炎？ 抗菌治疗3天无效 玻混明显 有视功能 合并眼内异物
玻切优点 切除玻璃体，恢复透明 去除病原及毒素 获取标本，明确病原及敏 直接给药 防治RD
玻切适应症 真菌感染 眼内容炎诊断明确 眼内容炎？ 抗菌治疗3天无效 玻混明显（眼底能见度、B超） 有视功能 合并眼内异物
玻璃体腔灌注抗菌素浓度 庆大霉素 8ug/ml 万古霉素 30ug/ml 氯洁霉素 9ug/ml 地塞米松 60ug/ml
手术步骤
玻切手术中的问题 透明晶体与lOL 玻璃体后皮质 睫状膜的处理 注硅油
透明晶体与 IOL 摘除透明晶体的指证 1，脓性玻璃体粘附于晶体后囊 2，脓性玻璃体位于晶体赤道部 3，术前或术中发现前房渗出明显 4，瞳孔后粘连、瞳孔无法散大 IOL应取出并彻底清除晶体囊膜 除非脓性玻璃体仅局限于眼后段者
玻璃体后皮质 尽量清除脓性皮质 不强求剥离、切除后皮质 清除后皮质的优缺点 避免术后的增殖→ 牵引性网脱 可并发视网膜出血和裂孔
睫状膜 睫状膜 →眼前段PVR及牵引性网脱 持续低眼压 睫状膜应尽可能剥除 操作包括：摘除晶体 剥离切除睫状膜 注硅油
硅油的应用 适用于严重病例： 视网膜出血、破损、脱离者 玻璃体视网膜增殖较广泛，难以清除者 睫状膜形成，术后可能低眼压者
术后并发症 1，感染未控制。 2，视网膜脱离/PVR形成。 3，眼内出血。 4，晶体/角膜混浊。 5，眼球萎缩
手术时机与予后 根据1992~1997年本院139例眼内容炎手术疗效分析: 治疗失败占23.2% 轻度：炎症控制、光定位好、玻混限于前中段。 保留眼球100%；视力提高90% 中度：炎症稳定、部分光定位差、全玻混。 保留眼球90%；视力提高80% 重度：炎症进展、光定位差、全玻混或伴RD。 保留眼球62%；视力提高30% 约10~40% 病例视力>0.1 治疗失败占23.2%
影响眼内容炎疗效的因素 病原毒力 外伤程度 病程 治疗时机/方法/药物选择 手术并发症 *网脱 发生率高 21.7% （单纯玻切为5%） *网脱 发生率高 21.7% （单纯玻切为5%） 手术复位率低 40%
失败眼的处理 炎症不能控制： 眼内容炎→全眼球炎、视功能丧失 眼内容剜出/眼球摘除 炎症控制： 眼内容炎→眼球萎缩 配戴义眼/整容手术
眼内容炎手术的 几点建议 必要时应作透明晶体摘除，且最好将囊膜清除。不宜一期植入IOL。 若炎症与IOL有关，应取出IOL并清除囊膜。 周边玻璃体脓性混浊或膜样形成，是影响予后的要素之一，应尽可能清除。 视网膜前的脓性玻璃体尽量清除，但机化组织及后皮质不强求彻底去除，以免严重损伤视网膜。 病情严重又伴网膜脱离或裂孔者，宜采用硅油填充。 玻切术后眼内注药剂量应酌情减少约1 / 2左右。