心血管病常见用药误区 （3） —用药配伍不当，治疗效率低下 中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

举例1：用药配伍不当 病例摘要：男，45岁，职员。 高血压5年，最高血压180/120 mmHg 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。

诊断： 高血压3级、 极高危。

调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd； 硝苯地平缓释片10 mg, Bid。 2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。

病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。

病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。

病例分析与点评： （3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。

病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？

病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。

举例2：治疗效率低下

病例摘要： 男 75岁 高血压30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟30余年、已戒15年, 正服“复降片”2片 Bid，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。

诊断： 高血压3级（中危患者） 血脂异常（中危患者）， 混合型  

调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血压150/60mmHg ，HR 72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。

病例分析与点评 （1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。

病例分析与点评 （2）使血压接近达标(150/60 mmHg )，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。 （3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

病例分析与点评 （4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。 （5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。

病例分析与点评 （6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。

病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（ABC方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

避免误区 及合理用药的 几点启示

（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。 2）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。

（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。 4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的ACEI/ARB类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。 6）有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。 最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。

（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 7）值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效/险和效/价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。 2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性——种类效应,又保持着各自的特点——个药效应。 应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 4）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，将指南与经验相结合。 2级及其以上的高血压患者，应该用2种或以上的降压药； 从指南的5类药中，选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 6）他汀类不同个药的侧重面: 对LDL-C降幅较大者:罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等； 兼降LDL-C与TG明显:阿托伐他汀、血脂康； 横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康； 氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在2001年被停用。 可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险 体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 9） “三高”(高血压、高血脂、高血糖), 用药中应注意高效达标： （a）首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标； （b）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件； （c）全程、有效保护靶器官； （d）避免/减少不良反应、改善生活质量； 应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。

谢谢