血 尿 Hematuria
目的要求 * 掌握血尿的病因、伴随症状 和问诊要点 * 熟悉血尿的临床表现 * 了解血尿的发生机制
定 义 definition 包括镜下血尿和肉眼血尿 * 尿中红细胞异常增多 * 镜下血尿：尿色正常，镜下红细胞增多 离心沉淀后尿镜检红细胞≥3个/HP 直接计数红细胞>8000/ml 或Addis计数>5×106/12h * 镜下血尿：尿色正常，镜下红细胞增多 * 肉眼血尿：肉眼可见，洗肉水、浓茶、红色
病 因 cause of disease * 泌尿系统疾病（98％） *原发性肾小球疾病：IgAN、新月体肾炎 *继发性肾小球疾病：SLE、过敏性紫癜 *感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾和膀胱TB *结石：泌尿道结石 *肿瘤：肾、膀胱、输尿管、前列腺 *理化因素及药物：放射、重金属、化学物质、药物 （磺胺类、避孕药、CTX、抗凝剂） *遗传性疾病：多囊肾、遗传性肾炎、畸形 *血管性疾病：肾A、V血栓形成 *其它：间质性肾炎
病 因 cause of disease * 全身性疾病 * 心血管疾病：恶性高血压、心衰 * 自身免疫性疾病：SLE * 感染性疾病：败血症、感染性心内膜炎、 流行性出血热 * 血液病：ITP、再障、白血病 * 心血管疾病：恶性高血压、心衰 * 内分泌代谢疾病：DN、肾淀粉样变 * 自身免疫性疾病：SLE
病 因 cause of disease * 尿路邻近器官疾病： * 功能性血尿：正常人剧烈运动后 前列腺炎、盆腔炎、宫颈炎、输卵管炎、 结直肠炎、急性阑尾炎、邻近器官肿瘤 * 功能性血尿：正常人剧烈运动后
发病机制 pathogenesis 肾实质性血尿 非肾实质性血尿 * 免疫异常：免疫复合物、小血管炎 * 炎性反应： 肾实质性血尿 非肾实质性血尿 * 免疫异常：免疫复合物、小血管炎 * 炎性反应： 感染 水肿、瘀血、小血管坏死 * 泌尿系组织破坏：肿瘤、结石、外伤 * 其他：中毒、过敏等
临床表现 clinical manifestation * 尿色改变 * 洗肉水样 * 浓茶样 * 血状 * 假性血尿 * 分段尿异常 * 起始段 * 终末段 * 全程
伴随症状 concomitant symptom * 肾绞痛或尿流中断及排尿困难：结石 * 尿频、急、痛：下或上尿路感染、膀胱TB或肿瘤 * 腹部肿块：肾肿瘤、多囊肾 * 出血倾向：ITP、血友病、白血病 * 发热：急性肾盂肾炎、肾TB、流行性出血热 * 无症状性血尿：IgAN、薄基底膜肾病、肿瘤 * 与年龄和性别关系： 儿童、女性、男性；<40岁、>40岁
问诊要点 首先排除假性血尿，确定真性血尿 * 何时出现？分段尿异常？血凝块？ * 既往史：泌尿系统疾病、高血压、水肿、蛋白尿、 剧烈运动？消化道出血？咯血？ * 既往史：泌尿系统疾病、高血压、水肿、蛋白尿、 尿路刺激征、肾绞痛等 * 家族性、遗传性疾病史： * 用药史： * 外伤史：
尿频 尿急 尿痛 frequent micturition Urgent micturition urodynia
目的要求 * 掌握尿频、急、痛的病因及发生机制 * 熟悉尿频、急、痛的伴随症状及问诊要点 * 了解尿频、急、痛的临床表现
定 义 definition * 尿频（frequent micturition) * 尿急（urgent micturition) 单位时间内排尿次数超过正常 * 尿急（urgent micturition) 有尿意需立即排出，不能控制 * 尿痛（urodynia) 排尿时因病变部位受刺激而产 生的尿道及会阴部不适感，为 刺痛或灼痛
定 义 definition * 尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛的合称
病因与发病机制 cause of disease and pathogenesis * 膀胱和尿道被刺激：感染性和非感染性 * 膀胱容量减少：占位性病变、压迫、纤 维化、下尿路梗阻 * 神经源性膀胱： * 精神因素：
临床表现与伴随症状 clinical manifestation and concomitant symptom * 上尿路感染： 全身症状伴或不伴尿频、急、痛 下尿路感染： 尿频、急、痛 * 肾TB： 尿频、急、痛+结核感染症状
临床表现与伴随症状 clinical manifestation and concomitant symptom * 前列腺病变： 急性炎症：感染症状、前列腺肿大、触痛 慢性炎症：肛门下坠、会阴酸胀痛、 放射痛、轻压痛 增生：>50岁、排尿困难 前列腺癌：质硬、表面凹凸不平
临床表现与伴随症状 clinical manifestation and concomitant symptom * 结石：膀胱 排尿困难、尿流中断 尿道 尿痛↑、尿流细、排尿困难 * 神经源性膀胱：神经系统疾病史、 运动和感觉障碍 * 性传播性疾病： 尿道口红肿、脓性分泌物、不洁性交史
体格检查 somatoscopy * 当肾和尿路有炎症或其他疾病时， 可有一些部位出现压痛点： * 季肋点 * 上输尿管点 * 中输尿管点 * 肋脊点 * 肋腰点
问诊要点 * 发生的时间： * 排尿情况: * 尿痛： * 伴随症状： 每次尿量、排尿次数、夜尿次数 部位、性质、时间和放射部位 发热、腰痛、血尿、排尿困难
问诊要点 * 相关病史： 结核、结石、糖尿病、肾炎、 * 诱因： 劳累、受凉、月经期、导尿、 盆腔疾病 、手术史、妊娠、 精神病史 尿路器械检查
呕 血 Hematemesis
目的要求 *掌握呕血的病因、发生机制和临床表现 *熟悉呕血的伴随症状和问诊要点 *了解呕血与咯血的鉴别
定 义 definition * 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消 化器官,包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起 的急性上消化道出血,血液从口腔 呕出
区 别 difference * 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血 * 呼吸道疾病引起的咯血
病因与发病机制 cause of disease and pathogenesis * 消化系统疾病 食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道Ca、 食管憩室炎、食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 非甾体抗炎药、应激 肝、胆道疾病：肝硬化门高压引起胃底食管静脉 曲张破裂出血、肝Ca、肝脓肿、 胆囊Ca等 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺Ca破裂出血
病因与发病机制 cause of disease and pathogenesis ＊ 消化系统邻近器官疾病 * 胸主动脉破裂进入食管 * 腹主动脉破裂进入十二指肠
病因与发病机制 cause of disease and pathogenesis * 全身性疾病 血液疾病：ITP、过敏性紫癜、 白血病、血友病、DIC 感染性疾病：暴发性肝炎、败血症、 流行性出血热 其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭
临床表现 clinicalmanifestation * 呕血前症状： 上腹部不适、恶心、呕吐 * 呕血的颜色取决于： *出血量 *出血的部位 *出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb * 便血和黑便（melena）
临床表现 clinical manifestation * 视出血量多少可有其他表现 占血容量的10-15%时: 头晕、畏寒 占血容量的20%时：急性失血症状 占血容量的30%时：急性周围循环衰竭 * 血液学改变
咯血与呕血鉴别
伴随症状 concomitant symptom * 上腹痛：中青年 中老年 * 肝脾肿大 * 黄疸：* 寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病 * 发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病 * 皮肤粘膜出血 * 服药和应激 * 头晕、黑朦、口渴、冷汗、肠鸣、 黑便、便血
问诊要点 * 确定是否呕血 * 呕血的诱因 * 呕血的颜色 * 呕血量 * 呕血的伴随症状 * 患者的一般情况 * 询问病史
便 血 Hematochezia
目的要求 * 掌握便血的病因和伴随症状 * 熟悉便血的临床表现和问诊要点
定 义 definition * 消化道出血时，血液从肛门排出 * 表现为： * 鲜红 * 暗红 * 黑色 * 颜色无变化：隐血（occult blood）
病 因 cause of disease * 上消化道疾病 * 下消化道疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠Ca、痔疮、 小肠疾病： 肠TB、肠伤寒、小肠肿瘤、Crohn病、肠套叠 结肠疾病： 菌痢、阿米巴痢疾、溃结、结肠息肉、结肠Ca 直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠Ca、痔疮、 肛裂、直肠息肉 肠血管畸形
病 因 cause of disease * 全身性疾病： 白血病、血友病、ITP、败血症、 肝病、VitC和VitK缺乏、尿毒症等
临床表现 clinical manifestation * 便血的颜色取决于 * 出血部位 * 出血量 * 肠腔内停留时间
临床表现 clinical manifestation * 下消化道出血： * 鲜红、暗红色 * 上消化道或小肠出血： * 柏油样便（tarry stool）（硫化亚铁） 排除： 动物血、猪肝、中药、铁剂、铋剂、炭粉
临床表现 clinical manifestation * 暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾 * 粘液脓血便：急性菌痢 * 洗肉水样血便伴腥臭味：出血坏死性肠炎 * 隐血便：每日出血量＜5 ml
伴随症状 concomitant symptom * 腹痛 * 里急后重（tenesmus）：肛门坠胀感 * 发热 * 全身出血倾向 * 皮肤改变 * 腹部肿块
问诊要点 * 便血的病因和诱因 * 便血的颜色及与大便的关系 * 便血的量 * 伴随症状 * 患者的一般情况 * 既往史
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