颈部疾病病人的护理

第一节 甲状腺解剖生理概要 一、甲状腺位于甲状软骨下方，气管两旁。 二、甲状腺的被膜：甲状腺的血管、淋巴、神经、甲状旁腺位于两层被膜之间。 第一节 甲状腺解剖生理概要 一、甲状腺位于甲状软骨下方，气管两旁。 二、甲状腺的被膜：甲状腺的血管、淋巴、神经、甲状旁腺位于两层被膜之间。 三、正常情况下，甲状腺不易触及。甲状腺可随吞咽而上下移动。

四、甲状腺的动脉分支之间有广泛的吻合、沟通。 五、喉返神经支配声带运动；喉上神经内支分布于喉粘膜，外支支配环甲肌，使声带紧张。

六、甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。 ①增加全身的氧耗和热量产生； ②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； ③促进人体的生长发育及组织分化。 主要影响智力和骨骼生长。

七、甲状腺功能的调节 下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH 甲状腺分泌Ｔ３、Ｔ４ 2.甲状腺的自身调节 1.下丘脑——垂体前叶——甲状腺轴控制系统 下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH 甲状腺素增高 甲状腺素降低 甲状腺分泌Ｔ３、Ｔ４ 2.甲状腺的自身调节

第二节 甲状腺功能亢进的外科治疗和护理 一、甲亢（hyperthyroidism) 第二节 甲状腺功能亢进的外科治疗和护理 一、甲亢（hyperthyroidism) 1、是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。 2、男：女=1：4

3、按引起甲亢的原因分为三类： ①原发性甲亢：最常见。甲状腺肿大伴功能亢进。 ②继发性甲亢：少见。先有甲状腺肿大，后出现功能亢进。 ③高功能腺瘤：少见。

二、病因病理 自身免疫性疾病。LATS和TSI与TSH受体结合而刺激甲状腺素不受控制的分泌。 三、临床表现 高代谢状态。 四、辅助检查

1、基础代谢率测定： 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 2、甲状腺摄131碘率的测定 3、血清T3、T4含量的测定 五、治疗原则 甲状腺大部切除术对于中度以上的甲亢是目前最常用而有效的方法。

六、甲状腺大部切除术要点 （一）术前检查 1．测定基础代谢率，在有增高的病例须定期复查。 2．喉镜检查：确定声带功能。需要提及，一侧喉返神经受压，可以在呼吸或发音时没有明显的临床症状。 3．检查心脏有无扩大、杂音及心律失常等，并做心电图检查。

4．检查神经、肌肉的应激性是否增高：做耳前叩击试验、上臂压迫试验。测定血钙和血磷的含量。 5．有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度，还可确定甲状腺肿在胸骨后的范围。如有严重压迫气管症状存在时，应在X线透视下检查气管壁有否软化。

（二） 术前准备 1．单纯性甲状腺肿：不需特殊的术前准备，也不需给予碘剂。 （二）    术前准备 1．单纯性甲状腺肿：不需特殊的术前准备，也不需给予碘剂。 2．甲亢者：术前必须作好充分的药物准备，以防止发生术后的严重并发症—甲状腺危象。（甲状腺危象如不积极治疗，患者可迅速死亡）。

（三）手术原则

六、甲状腺手术病人的护理

（二）护理诊断 1．疼痛 2．营养失调：低于机体需要量 3．清理呼吸道无效 4．焦虑：与担心手术及预后有关。 5．潜在并发症：急性呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象。

（三）护理措施 1、术前护理： （1）心理护理：非常重要。因焦虑不利于甲亢症状控制；且不利于术中采用颈丛神经阻滞。必要时可采用镇静剂。 （2）饮食：高蛋白、高热量、高碳水化合物、高维生素。补充水分。禁忌烟、酒、茶。

3. 突眼的保护： 头部垫高以减轻眼部肿胀；戴黑色眼罩，用0.5%醋酸可的松溶液滴眼；每晚睡前用抗生素眼膏敷眼，并用黑眼罩或油纱布遮盖眼睑，以避免角膜的过度暴露，预防角膜炎。

4．  药物准备 (1)先用硫脲类药物，甲亢症状控制后，再服碘剂1～2周 。

（2）开始即用碘剂，２～3周后甲亢得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20%），可手术。 2周后症状减轻不明显者，可继续服用碘剂并加服硫氧嘧啶类药物。直至症状基本控制。停用硫氧嘧啶类药物后继续服用碘剂1~2周，再进行手术。

碘剂为复方碘化钾溶液（碘酊5g，碘化钾10g，加蒸馏水100ml）。 用法：第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴止，然后维持此剂量。 可于饭后用冷开水稀释或滴于面包上口服。   注意：凡不准备手术者，不要服用碘剂。

（3）    上述药物不能耐受或无效者，可与碘剂合用心得安（普萘洛尔：肾上腺素能β受体阻滞剂）。 用法：每6小时1次，每次20～60mg，一般4～7天后脉率降至正常水平，可以施行手术。因普萘洛尔的有效半衰期不到8小时，最末一次用药要在术前1～2小时；术前不用阿托品，以免心动过速；术后需继续服用普萘洛尔4～7天。

5、其他检查：颈部X线透视或摄片——了解气管受压和软化情况；详细了解心脏功能；喉镜——了解声带功能；基础代谢率、T3T4测定——甲亢被控制程度；血清钙、磷含量——甲状旁腺功能。 6、其他：颈部备皮；作好术后紧急拆线、气管切开的准备。

（二）术后护理 1．体位：血压平稳改半卧位；帮助及时排痰，保持呼吸道通畅。 2．饮食：术后1~2天流质，不可过热；如有呛咳，可静脉补液或进半流质。 3．病情观察：密切注意生命体征，预防甲亢危象发生和切口渗血情况。 4．药物：术后继续用复方碘化钾。每日3次，每次10滴，共1周；或每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。

5．术后主要并发症护理

（1）术后呼吸困难和窒息 最危急的并发症。多发生在术后48小时。 1）进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。 2）主要原因：①切口内出血 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④痰液堵塞 ⑤双侧喉返神经损伤。 3） 立即检查伤口，排除血肿；如呼吸仍无改善，应立即气管切开并吸氧。  好转后送手术室处理。喉头水肿者用地塞米松30mg静滴，无好转行环甲膜穿刺（再行气管切开）或气管切开。 4)术后嘱病人少讲话，不能吃过热的食物。

（2）喉返神经损伤 最易损伤喉返神经的地区，是在甲状腺背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘、喉返神经入喉的一段（“危险地区”）。

1）  一侧喉返神经损伤：后支损伤——呼吸、发音时无临床表现；全支或前支损伤—声音嘶哑（由健侧声带过度向患侧内收而代偿）。 2）  两侧喉返神经损伤：后支损伤——严重呼吸困难、窒息；全支或前支损伤—失音。

（3）喉上神经损伤 1）外支损伤——环甲肌瘫痪，声带松弛，音调低沉；内支损伤——喉黏膜感觉丧失，饮水误咽、呛咳。 2）指导病人坐起进食或进半流质。可恢复。

（4）手足抽搐 1）  术后1~3天，针刺感、麻木感、强直感，2~3周后未损伤的甲状旁腺代偿增生而症状消失。重者可发生痛性痉挛，每次10~20分钟以上，一日发作多次，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。 2）术中尽量保证甲状腺背面完整；切下甲状腺后立即仔细检查其背面甲旁腺有无误切，发现后设法移植到胸锁乳突肌中。

3）限制含磷较高食物，如肉类、乳品、蛋类等。 轻者口服葡萄糖酸钙2~4g，每日3次；重者或长期不能恢复者，加服维生素D3，每日5~10万U。口服二氢速固醇（DT10）油剂最为有效，口服2~3天开始起作用，可维持6~7天。 可用同种异体的带血管胎儿甲状腺-甲状旁腺移植至腹腔或腹股沟区。

4）  抽搐发作时，防止咬伤舌头；静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。

（5）甲状腺危象 1）可导致死亡。术后12~36小时。 2）高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分）、同时合并神经、循环及消化系统严重紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。若不及时处理，可迅速休克、死亡，死亡率约20%~30%。

3）原因：甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速，久之使肾上腺皮质功能减退，手术创伤的应激诱发危象：甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。

3）处理 ①碘剂：紧急时用10%碘化钠5~10ml加入10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注。或口服复方碘化钾溶液，首次为3~5ml。

②氢化可的松：每日200~400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。 ③肾上腺素能阻滞剂：利血平1~2mg肌注，4~8小时后危象可减轻。还可用普萘洛尔5mg加5%~10%葡萄糖溶液100 ml静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。

④镇静剂：苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，6~8小时1次，肌肉注射。 ⑤降温：用退热剂、冬眠药物、物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。 ⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧以减轻组织缺氧。 ⑦有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。经处理后病情一般于36~72小时好转。

（三）    健康教育

[自我护理] 1．  控制情绪。 2．  注意保暖，防止上呼吸道感染；吸烟病人术前2周禁烟，预防术后肺部并发症。 3．  指导病人练习手术时的头、颈过伸位。术后48小时内，病人避免过频活动或谈话，以减少切口内出血。拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连及瘢痕收缩。

[用药指导] 根据医嘱服用术后用药，碘剂的服用方法。 [复诊指导] 定期门诊复查以了解甲状腺功能，出现心悸、手足震颤抽搐等及时就诊。

第三节 甲状腺腺瘤和甲状腺癌 一、甲状腺腺瘤 1．最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下女性。 第三节 甲状腺腺瘤和甲状腺癌 一、甲状腺腺瘤 1．最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下女性。 2．有完整包膜，分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤。

临床表现和诊断 1．症状体征：无明显症状。单发、圆形或椭圆形，质软、光滑、无压痛、边界清楚，可随吞咽上下移动。 2．影象学检查：（1）放射性核素显像：多为温结节，边缘清晰。 （2）B-us：腺瘤可呈高或低回声，并伴“声晕”。

处理原则 早期手术切除。 健康教育 指导病人自查。

二、甲状腺癌 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%。 女性多于男性，儿童甲状腺结节癌变比例高。 除髓样癌，均起源于滤泡上皮细胞

病理分型 1、乳头状癌：占成人甲癌60%，儿童甲癌全部；30~45岁女性；颈淋巴结转移早，恶性程度低；预后较好。 2、滤泡状腺癌：占20%；50岁左右；颈淋巴结转移少；中度恶性；

4、髓样癌：占7%；来源于C细胞，呈未分化状；预后不如乳头状癌，略较未分化癌好。 3、未分化癌：占15%；70岁左右；颈淋巴结转移早；高度恶性；预后很差。以外放射治疗为主。 4、髓样癌：占7%；来源于C细胞，呈未分化状；预后不如乳头状癌，略较未分化癌好。 恶性程度：未分化癌>髓样癌>滤泡状腺癌>乳头状腺癌

临床表现 1、甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平。腺体在吞咽时上下移动度小。 2、压迫症状。 3、晚期出现转移症状。

辅助检查 1．放射性元素扫描：冷结节，边缘不清。 2．细针穿刺细胞学检查：较可靠。 3．影象学检查 （1）B-us：实质性并呈不规则反射。明确位置、大小、数目和与周围组织的关系。 （2）X-ray：颈部正侧位片。气管受压情况、肿块钙化情况。 4．血清降钙素测定：髓样癌。

诊断 1、临床表现。 2、存在多年的甲状腺肿块短期迅速增大。 3、穿刺细胞学检查。

治疗 手术切除是除未分化癌外的主要治疗方式。 1、乳头状腺癌、滤泡状腺癌早期：患侧和峡部全部切除，对侧大部切除+患侧淋巴结清扫。 2、滤泡状腺癌已淋巴转移者：甲状腺全切+放射性碘治疗 3、未分化癌因发展迅速，且用放射性碘疗效不满意，多采用外放射治疗。 4、髓样癌：手术切除+颈部淋巴结清扫

护理要点 术前护理 术后护理 健康教育 1．功能锻炼 2．心理护理 3．定期复诊：指导自查，如发现颈部肿块结节及时就诊。