第二十三章 利尿药与脱水药

第一节 利 尿 药 利尿药：是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿的药物。 一、利尿药作用的肾脏生理学基础及作用部位 （一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收

（二）肾小管和集合管的重吸收 1、近曲小管 Na+ ： 65％~70％ 方式：H+—Na+交换

Na+ H+ 碳酸酐酶 解离 CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3- 例： 碳酸酐酶抑制药——乙酰唑胺

抑制近曲小管对Na+重吸收的药物并不呈现明显的利尿作用。 原因： （1）近曲小管对Na+重吸收被抑制后，近曲小管管腔内原尿量增多，小管扩张，原尿吸收面积增大。 （2）代偿性地增加其他部位肾小管对Na+和水的重吸收率。

2、髓袢升支粗段 Na+ ：30％～35％ 不伴有水的重吸收 方式： Na+、K+-2Cl-共同转运载体

管腔 上皮细胞 组织间液 K+ 正电位 Na+ K+ Na+ 2Cl- Ca2+、Mg2+

尿液的稀释过程：由于此段几乎不伴有水的重吸收，原尿流经该段从肾乳头到肾皮质的过程中随着Na+、C1-的重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水，此即尿液的稀释过程。 尿液的浓缩过程：同时Na+、C1-被转运到髓质间液，形成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素(ADH)的影响下，大量水被重吸收，形成高渗尿，此即尿液的浓缩过程。 例：呋塞米——髓袢利尿药 抑制Na+—K+—2C1-共同转运载体

3、远曲小管和集合管 Na+：10％ 方式 ： （1）远曲小管近端的Na+—Cl-同向转运载体： 例： 噻嗪类利尿药主要抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。 Na+ Cl-

（2）远曲小管远端和集合管 ： H+—Na+交换 H+ +NH3 NH4+ （3）远曲小管远端和集合管： Na+和K+通道 Na+—K+交换 例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）

二、常用利尿药的分类及作用机制 1．高效利尿药 （髓袢利尿药 ） 常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等 。 2．中效利尿药 常用药物为噻嗪类。 3．低效利尿药 （1）乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 （2）螺内酯：醛固酮受体 拮抗药 （3）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道

三、常用利尿药 （一）高效利尿药 呋塞米(速尿) [体内过程] 口服吸收迅速，约30分钟起效，1～2小时达高峰，持续6～8小时。静脉注射5～10分钟起效，30分钟达高峰，维持4～6小时。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。

[作用] 1、利尿 使尿中Na+ 、Cl- 、Ca2+、Mg2+ 、HCO3- 、K+排出增多。 （1）呋塞米排出的Cl- 多于Na+，长期应用可引起低氯性碱中毒。 （2）排K+增加，可引起低血钾症。 （3）大剂量呋塞米抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3- 排出增加。 （4）呋塞米降低髓袢升支粗段管腔内的正电位，使 Ca2+、Mg2+ 重 吸收减少。

2、扩张血管 （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质 内血流分布。 （2）扩张小静脉，增加全身静脉血容量，减轻心脏负荷，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 机制： 促进花生四烯酸去酯化 AA PGS PGH2 PGE2

[应用] 1、严重水肿 2、急性肺水肿和脑水肿 治疗急性肺水肿主要机制是： 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低 。 治疗脑水肿的机制： 利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除。

3、急慢性肾功能衰竭 4、加速毒物排出 5、高血钾症和高血钙症 [不良反应] 1、水和电解质紊乱 2、耳毒性 3、胃肠道反应 4、高尿酸血症 5、其他 ：过敏 ，偶致骨髓 抑制

[禁忌症] 严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用，高氮质血症及孕 妇忌用。

(二)中效利尿药 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) [体内过程] 脂溶性较高，口服吸收良好，口服后1小时显效，2～4小时达高峰，可持续12～18小时。可通过胎盘进入胎儿体内。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。

[作用] 1、利尿 2、抗利尿 抗利尿机制是： 氢氯噻嗪对磷酸二酯酶有抑制作用，增加远曲小管和集合管细胞内cAMP（环磷腺苷）的含量，CAMP又能提高远曲小管和集合管对水的通透性，使水重吸收增加。 腺苷酸环化酶（AC） 三磷酸腺苷（ATP） CAMP 排出Na+ 、 Cl- 使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。 3、降压

[应用] 1、轻、中度水肿 2、高血压 3、尿崩症 4、特发性高尿钙症和肾结石

[不良反应] 1、电解质紊乱 2、代谢异常 （1）血糖升高 （2）高脂血症 3、高尿酸血症 4、加重肾功能不良 5、过敏

（三）低效利尿药 螺内酯(安体舒通) [作用] 螺内酯及其代谢产物坎利酮的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，阻止醛固酮-受体复合物的形成，从而干扰醛固酮的作用，即排Na+留K+的利尿作用。

作用特点 ： （1）作用弱，起效慢，维持时间长。口服后一天起效，2—3天达高峰，停药后可持续2～3天 （2）作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对醛固酮增高的水肿病人，作用较好，反之，醛固酮浓度不高时，作用较弱。 [应用] 1、伴有醛固酮增多的顽固性水肿 2、原发性醛固酮增多症

[不良反应] 1、消化道反应 2、中枢神经系统反应 3、久用可致高血钾 4、性激素样副作用 肾功能不全及血钾过高者禁用。

第二节 脱水药 特点： （1）静脉注射后不易透过毛细血管，迅速提高血浆渗透压，对机体无毒性作用和过敏反应。 （2）易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收。 （3）在体内不易被代谢。 （4）不易从血管透人组织液中。

甘 露 醇 [作用] 1、脱水 2、利尿 （1）脱水作用，使循环血量增加，并提高肾小球滤过率 （2）在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少 （3）间接抑制Na+—K+—2C1-同向转运载体，使Na+、C1-等重吸收减少而增加尿量。

[应用] 1、脑水肿及青光眼 2、预防急性肾功能衰竭 [不良反应] 静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。 [禁忌症] 禁用于慢性心功能不全者、尿闭者、活动性颅内出血者禁用，但开颅手术除外。