白血病 （leukemia） 长沙医学院 内科教研室

白血病概述 急性白血病

概述 【定义】 　　 白血病(leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。

白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。 特点： 白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。 临床表现： 贫血、出血、染感、浸润。

【分类】 根据成熟程度及自然病程 ㈠ 急性白血病(Acute Leukemia AL) ㈡ 慢性白血病(Chronic Leukemia CL)

急性白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)

慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL) 或慢性髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia CML) 其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

【发病情况】 年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%。 男多于女(1.18∶1) 成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。CML年龄中位数为45岁。 恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。

【病因和发病机制】 一、病毒： 已经证实, 成人T细胞白血病病毒(Human T-cell Leukemia virus-Ⅰ HTLV-Ⅰ）是引起成人T细胞白血病（ATL）的主要原因。 证据：1、ATL的T细胞中分离出HTLV-Ⅰ。 2、ATL患者血清检出HTLV-Ⅰ抗体。

二、电离辐射： 照射剂量与白血病发病率密切相关。 引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。 二、电离辐射： 照射剂量与白血病发病率密切相关。 引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。

三、化学因素： 多为ANLL，常有白血病前期。 苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂

四、遗传因素： 家族性白血病； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 染色体异常 t(9;22)—CML 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 染色体异常 t(9;22)—CML t(15;17)--APL

五、其他血液病： MDS、CML、真红、骨髓纤维化、PNH等最终可发展为AL。

急性白血病 (acute leukemia AL) 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。

【分型】 形态学、免疫学、细胞遗传学 (morphology immunology cytogenetics MIC）分型 一、FAB分型： 根据形态学和细胞化学分型

（一）急性淋巴细胞白血病(分三型) L1： 原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤ 12μm)为主，儿童多见。

（二）急性非淋巴细胞白血病(分七型) 1、 急性粒细胞白血病未分化型(M1)： 原粒细胞占骨髓非幼红细胞(NEC) 90%以上。 2、 急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)： 原粒细胞占骨髓NEC的 30%～89%。　　　　　　　　　

以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒>原粒。 3、急性早幼粒细胞白血病(M3)： 以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒>原粒。 4、急性粒－单核细胞白血病(M4)： 原始细胞占骨髓NEC的30%以上， 各阶段粒细胞占30%～79%， 各阶段单核细胞占＞20%。 M4Eo：异常嗜酸粒占骨髓NEC的5%以上。

原始细胞 占骨髓NEC的≥30%，幼红 细胞 ≥ 50%，伴形态学异常 5、急性单核细胞白血病(M5)： 各阶段单核 细 胞占骨髓NEC的≥80%。 原单细胞占骨髓NEC的≥80%为M5a， ＜80%为M5b 6、急性红白血病(M6)： 原始细胞 占骨髓NEC的≥30%，幼红 细胞 ≥ 50%，伴形态学异常 7、急性巨核细胞白血病(M7)： 骨髓中原始巨核细胞 ≥30%

（ 三）AL特殊类型： 急性髓性白血病未分化型(M0)： 形态学无法分类，免疫分 型有髓系 标志。 急性粒细胞白血病M2b型（ M2b ）：　 骨髓中异常中性中幼粒细胞＞30%。　

二、免疫学分型 T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22 粒细胞：CD13、CD33 单核细胞：CD14 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞：CD41、CD42、CD61

三、细胞遗传学分型 ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22) ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)

【临床表现】 一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。 二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。 继发感染发热：以 口腔、肛周、 呼吸道、泌尿系、 皮肤感染多见，严重时 败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。　　

三、出血： 皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血， 内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。 颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡 的首要原因。ANLL-M3为著。 DIC： 尤以M3常见。

四、浸润 ㈠ 淋巴结和肝脾肿大： 50%ALL有淋巴结肿大； 多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大； ANLL-M4和M5淋巴结肿大多见； 部分患者有肝脾肿大。

㈡ 骨骼和关节： 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。 ㈢ 口腔和皮肤： 齿龈肿胀 ，多见于ANLL-M4和M5。 可有皮肤浸润表现。

㈣髓外白血病：是白血病髓外复发的根源 1、 中枢神经系统白血病(CNS-L)： 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现，ALL多见。 2、 睾丸白血病： 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于ALL。

【实验室和其它检查】 一、血象： 白细胞增多，多在1—5万。 高白细胞性白血病 WBC>100×109/L。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X109/L。 血涂片可见原、幼细胞。 不同程度贫血，血小板减少。

二、骨髓象 1、 骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。 2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 3、正常骨髓成分受抑制。 4、原始细胞形态异常 5、ANLL可见Auer小体。

三、细胞化学染色

四、免疫学检查 五、细胞遗传学检查： 部分患者有染色体异常。 M3t(15;17)形成PML/RARa融合基因。 M2t(8;21)等。

六、其它： 骨髓细胞培养 尿酸 DIC有关检查 CNS-L时脑脊液检查

【诊断 】 临床表现 血象 骨髓象(白血病性的原始细胞≥30%是诊 断最主要的证据。 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助AL的诊断和分型。

【鉴别诊断】 一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T： 骨髓原始细胞＜30％，活检见ALIP 等。 二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 感 染等，血中可出现异淋。 三、粒细胞缺乏症、AA、ITP 四、巨幼细胞性贫血　

【治疗】 一般治疗 纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子 (GM-CSF、G-CSF)。

治疗。 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 水化，碱化尿液。 其它： 病情教育，补充营养，电解 质平衡。 控制出血：输血小板，局部止血，DIC 治疗。 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 水化，碱化尿液。 其它： 病情教育，补充营养，电解 质平衡。

二、化疗 化疗原则： 早期、联合、足量、间歇、 个体化、注意髓外白血病。

治疗两个阶段： 诱导缓解治疗(诱导治疗) 缓解后治疗(3~5年，可分为巩固强化 和维持治疗)。

诱导治疗的目的： 缓解后治疗的目的： 尽快获得完全缓解(CR）。 CR标准: 白血病症状、体征消失； 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 骨髓原+早（幼）<5%。 缓解后治疗的目的： 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 存活、长期CR、以至治愈。　

联合化疗药物组合条件： 作用细胞周期不同阶段 药物有协同作用 毒性作用不重叠

(一)、ALL化疗 1.诱导治疗：VLDP方案。 2.巩固／早期强化治疗：6～8疗程，可用 原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或大剂量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3.维持治疗：3～5年，多种方案交替使用。

(二) ANLL化疗 与DA等方案交替。 1.诱导治疗：DA方案首选。 2.巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、 HA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替， 约2年。 4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使　 　ANLL-M3诱导缓解，应首选。缓解后宜 与DA等方案交替。

6.诱导凋亡治疗:AS2O3,复发ANLL-M3可用 7.其它特殊类型ANLL的治疗:高白细胞性　　　ANLL(白细胞单采或羟基脲)，低增生性　　　ANLL、继发性ANLL和有MDS病史的ANLL　　　 (小剂量化疗)

三、髓外白血病防治 CNS-L的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤 睾丸白血病：放疗

四、复发和难治AL的治疗 五、造血干细胞移植 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。 【预后】5年DFS率为30%左右。

重点掌握内容 白血病分型 MIC分型 AL临床表现、血象、髓象。 ANLL-M3特征 ALL和ANLL首选化疗方案 ANLL-M3治疗