急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥

流行病学 胸痛是一种常见临床症状。一项来自北京2 0 0 9年的 “ 急诊胸痛注册研究” ，连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占 2 7.4 ％，主动脉夹层占 0.1 ％,肺栓塞占0.2 ％， 非心源性胸痛占 63.5 ％ 中国心血管病研究 2 0 1 1 年 5月第9卷第5期

痛觉 发生机制 化学、物理因素 胸部感觉神经纤维 刺激因子 大脑皮层的痛觉中枢 痛觉冲动 肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 痛觉冲动 痛觉 大脑皮层的痛觉中枢

常见病因 心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 非心血管源性 肺动脉栓塞 非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死

诊断与鉴别诊断 一、临床表现 1.发病年龄 青壮年—结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。 40岁以上—心绞痛、心肌梗死等。

诊断与鉴别诊断 2.胸痛部位 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛 带状疱疹—可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表中线。 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛 主动脉夹层—疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎—胸侧部 食管及纵隔病变—胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿—右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部； 肺尖部肺癌—疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

诊断与鉴别诊断 3.胸痛性质 带状疱疹—刀割样或灼热样剧痛 返流性食管炎—绕灼痛 肋间神经炎—阵发性灼痛或刺痛 心绞痛—绞榨性并伴重压窒息感 心肌梗死—疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感 气胸—发病初期撕裂样疼痛 胸膜炎—常呈隐痛、钝痛或绞痛 主动脉夹层—突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺栓塞—胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀

诊断与鉴别诊断 4.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如：心绞痛 持续1~5分钟 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如：心绞痛 持续1~5分钟 炎症、肿瘤、栓塞、梗死--持续性 如：心肌梗死 持续30分钟以上或更长

诊断与鉴别诊断 心绞痛—劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓解，心肌梗死则无效 5.诱发及缓解--加剧因素 食管疾病—多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失 胸膜炎、心包炎—可因咳嗽或用力呼吸加剧 心脏神经症---运动后可减轻 胸壁疾病—咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解

诊断与鉴别诊断 伴有咳嗽、咳痰或发热—常见于气管、支气管和肺部疾病 6、伴随症状 伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞 伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌 伴苍白、大汗、血压下降或休克—心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞 吞咽困难—提示食管疾病，如返流性食管炎等

诊断与鉴别诊断 二、辅助检查 肺脏病变—X线胸片、胸部CT 心绞痛—运动试验、核素检查、冠脉造影 心肌梗死—心电图、心肌坏死标志物 食管疾病—内镜检查

诊断及鉴别诊断 三、病史 基础疾病史：如高血压、糖尿病 长期卧床、外伤、手术史 大量吸烟、饮酒史

心血管源性胸痛 急性心肌梗死 疼痛：诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。 全身症状：发热、心动过速 胃肠道症状：恶心、呕吐 心律失常 低血压、休克：多见于大面积心梗 心力衰竭

心血管源性胸痛 急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变

心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高 急性心肌梗死 心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高 心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧失

急性心肌梗死诊断标准： 心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：（1）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的ST段改变或左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。

主动脉夹层 危险因素：50-70岁男性、高血压病史、吸烟等。 疼痛：突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛，一开始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大汗、休克等表现。 体征：两侧肢体血压、脉搏不对称 心电图：一般无明显特异性ST-T改变 心脏彩超：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特异性 63-96%。 螺旋CT：敏感性及特异性可达98%

急性肺栓塞 流行病学：美国人群中的发病率超过1/1000； 诊断率约仅为30%； 死亡率约18-35% 危险因素：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄 卧床（>3天）或久坐、易栓因素等

急性肺栓塞 临床症状： 不明原因的呼吸困难（最常见） 乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷） 胸痛、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征） 晕厥、猝死等 临床症状： 不明原因的呼吸困难（最常见） 乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷） 胸痛、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征） 晕厥、猝死等 体征： 呼吸频率增加（超过20次/分） 心率加快（超过90次/分） 血压下降以及发绀 右心衰体征

急性肺栓塞 心电图：可有V1~V4的T波倒置， SIQⅢTⅢ。 血气分析:可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡—动脉血氧分压差增大 血浆D-二聚体：敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高，其含量小于500μg/L,有排除意义。 心脏超声：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。

急性肺栓塞 螺旋CT：目前最常用的PTE确诊手段。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，可呈“轨道征”或完全充盈缺损，远端血管无显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 放射性核素肺通气/血流灌注扫描：肺段分布的血流灌注缺损，与通气现象不匹配。 肺动脉造影：诊断APTE金标准。直接征象：肺动脉充盈缺损，肺动脉“残根征”或“截断征”；间接征象：肺动脉血流缓慢、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流减少。

急性肺栓塞：肺动脉造影

急性肺栓塞—螺旋CT

我国急性胸痛诊治状况 “胸痛”涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。 调查显示我国急诊胸痛患者收住院比例为12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30d后随访的无事件率为75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况，其中包括ACS在内漏诊的胸痛疾病比例非常高。

胸痛中心： 通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。

建立胸痛中心的意义 为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。

急诊胸痛诊治流程

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