急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥.

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急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥. 流行病学 胸痛是一种常见临床症状。一 项来自北京 年的 “ 急诊 胸痛注册研究 ” ,连续入选北京 市 17 所二 、三级医院急诊患者 5666 例,结果显示,胸痛患者 占急诊就诊患者的 4 %,其 中 急性冠脉综合症患者占.
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心脏的生物标志物检查 武汉大学医学院第二临床学院检验系 郑 芳. 一、概述 在我国,冠状动脉疾病( CAD )和脑血管病已成 为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。 对于 CAD 现在多采用 “ 急性冠状动脉综合征 ” ( ACS )这一名称。临床可表现不稳定心绞痛 ( UA )、急性心肌梗死( AMI.
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急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥

流行病学 胸痛是一种常见临床症状。一项来自北京2 0 0 9年的 “ 急诊胸痛注册研究” ,连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例,结果显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4%,其 中急性冠脉综合症患者占 2 7.4 %,主动脉夹层占 0.1 %,肺栓塞占0.2 %, 非心源性胸痛占 63.5 % 中国心血管病研究 2 0 1 1 年 5月第9卷第5期

痛觉 发生机制 化学、物理因素 胸部感觉神经纤维 刺激因子 大脑皮层的痛觉中枢 痛觉冲动 肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 痛觉冲动 痛觉 大脑皮层的痛觉中枢

常见病因 心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 非心血管源性 肺动脉栓塞 非心血管源性 肺部、胸膜疾病:气胸、胸膜炎 纵隔疾病:食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病:肋软骨炎 精神因素:抑郁、焦虑 其他:隔下脓肿、脾梗死

诊断与鉴别诊断 一、临床表现 1.发病年龄 青壮年—结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。 40岁以上—心绞痛、心肌梗死等。

诊断与鉴别诊断 2.胸痛部位 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下,可有放散痛 带状疱疹—可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布,且疱疹不超过体表中线。 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下,可有放散痛 主动脉夹层—疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎—胸侧部 食管及纵隔病变—胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿—右下胸,侵犯膈肌中心时放射至右肩部; 肺尖部肺癌—疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢内侧放射。

诊断与鉴别诊断 3.胸痛性质 带状疱疹—刀割样或灼热样剧痛 返流性食管炎—绕灼痛 肋间神经炎—阵发性灼痛或刺痛 心绞痛—绞榨性并伴重压窒息感 心肌梗死—疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感 气胸—发病初期撕裂样疼痛 胸膜炎—常呈隐痛、钝痛或绞痛 主动脉夹层—突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺栓塞—胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难、发绀

诊断与鉴别诊断 4.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如:心绞痛 持续1~5分钟 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如:心绞痛 持续1~5分钟 炎症、肿瘤、栓塞、梗死--持续性 如:心肌梗死 持续30分钟以上或更长

诊断与鉴别诊断 心绞痛—劳累或精神紧张时诱发,休息或含硝酸甘油缓解,心肌梗死则无效 5.诱发及缓解--加剧因素 食管疾病—多在进食时发作或加剧,服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失 胸膜炎、心包炎—可因咳嗽或用力呼吸加剧 心脏神经症---运动后可减轻 胸壁疾病—咳嗽或胸廓活动时加剧,局麻后缓解

诊断与鉴别诊断 伴有咳嗽、咳痰或发热—常见于气管、支气管和肺部疾病 6、伴随症状 伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞 伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌 伴苍白、大汗、血压下降或休克—心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞 吞咽困难—提示食管疾病,如返流性食管炎等

诊断与鉴别诊断 二、辅助检查 肺脏病变—X线胸片、胸部CT 心绞痛—运动试验、核素检查、冠脉造影 心肌梗死—心电图、心肌坏死标志物 食管疾病—内镜检查

诊断及鉴别诊断 三、病史 基础疾病史:如高血压、糖尿病 长期卧床、外伤、手术史 大量吸烟、饮酒史

心血管源性胸痛 急性心肌梗死 疼痛:诱因不明显;典型疼痛:剧烈,多呈压迫性、发闷、紧缩性,伴有窒息、恐惧感,可向左肩部、前臂、颈部放散;持续时间可达数小时,休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解;老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。 全身症状:发热、心动过速 胃肠道症状:恶心、呕吐 心律失常 低血压、休克:多见于大面积心梗 心力衰竭

心血管源性胸痛 急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变

心肌坏死标志物:心肌酶、肌钙蛋白T、I增高 急性心肌梗死 心肌坏死标志物:心肌酶、肌钙蛋白T、I增高 心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧失

急性心肌梗死诊断标准: 心脏生物标记物升高(最好是肌钙蛋白)或升高后下降,至少有一次超过正常上限,并有以下至少1项心肌缺血证据:(1)心肌缺血的临床症状;(2)心电图出现新的ST段改变或左束支传导阻滞;(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。

主动脉夹层 危险因素:50-70岁男性、高血压病史、吸烟等。 疼痛:突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛,一开始即达高峰,可放散颈部、面部、背部、腹部等;常伴有苍白、大汗、休克等表现。 体征:两侧肢体血压、脉搏不对称 心电图:一般无明显特异性ST-T改变 心脏彩超:可查获主动脉内膜裂口下垂物,敏感性59-85%,特异性 63-96%。 螺旋CT:敏感性及特异性可达98%

急性肺栓塞 流行病学:美国人群中的发病率超过1/1000; 诊断率约仅为30%; 死亡率约18-35% 危险因素:下肢骨折、较大手术或外伤、高龄 卧床(>3天)或久坐、易栓因素等

急性肺栓塞 临床症状: 不明原因的呼吸困难(最常见) 乏氧症状(烦躁、头晕、心悸、胸闷) 胸痛、咯血、呼吸困难(肺梗死三联征) 晕厥、猝死等 临床症状: 不明原因的呼吸困难(最常见) 乏氧症状(烦躁、头晕、心悸、胸闷) 胸痛、咯血、呼吸困难(肺梗死三联征) 晕厥、猝死等 体征: 呼吸频率增加(超过20次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降以及发绀 右心衰体征

急性肺栓塞 心电图:可有V1~V4的T波倒置, SIQⅢTⅢ。 血气分析:可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡—动脉血氧分压差增大 血浆D-二聚体:敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高,其含量小于500μg/L,有排除意义。 心脏超声:直接征象:肺动脉或右室内存在血栓;间接征象:右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。

急性肺栓塞 螺旋CT:目前最常用的PTE确诊手段。直接征象:肺动脉内低密度充盈缺损,可呈“轨道征”或完全充盈缺损,远端血管无显影。间接征象:肺野楔形密度增高影,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 放射性核素肺通气/血流灌注扫描:肺段分布的血流灌注缺损,与通气现象不匹配。 肺动脉造影:诊断APTE金标准。直接征象:肺动脉充盈缺损,肺动脉“残根征”或“截断征”;间接征象:肺动脉血流缓慢、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流减少。

急性肺栓塞:肺动脉造影

急性肺栓塞—螺旋CT

我国急性胸痛诊治状况 “胸痛”涉及多个器官系统,与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等,快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。 调查显示我国急诊胸痛患者收住院比例为12.3%,未收住院的胸痛患者在本次就诊的30d后随访的无事件率为75%,其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况,其中包括ACS在内漏诊的胸痛疾病比例非常高。

胸痛中心: 通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作,依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗,不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后。

建立胸痛中心的意义 为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径,提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,促进多学科优势整合,合理利用医疗资源,对未来有深远意义。

急诊胸痛诊治流程

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