胸痛的认识和处理思路 西安交通大学医学院二附院心内科 王聪霞 博士生导师

内 容 第一讲 胸痛的一般认识 第二讲 典型心绞痛的表现 第三讲 稳定性心绞痛的辅助检查 第四讲 不典型心绞痛 第五讲 非典型表现的心肌梗死 内 容 第一讲 胸痛的一般认识 第二讲 典型心绞痛的表现 第三讲 稳定性心绞痛的辅助检查 第四讲 不典型心绞痛 第五讲 非典型表现的心肌梗死 第六讲 需要急请心内科会诊的情况 第七讲 需要做的检查 第八讲 需要紧急的治疗

第一讲 胸痛的一般认识

一、简 介 胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所 致，少数由其他疾病引起。 胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。 一、简 介 胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所 致，少数由其他疾病引起。 胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。 胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁， 这些部位的病变（或疾病）均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。 临床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。

二、胸痛产生的原因 胸部感觉神经纤维： （1）肋间神经感觉纤维； （2）支配主动脉的交感神经纤维； （3）支配气管与支气管的副交感神经纤维； 各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。 胸部感觉神经纤维： （1）肋间神经感觉纤维； （2）支配主动脉的交感神经纤维； （3）支配气管与支气管的副交感神经纤维； （4）膈神经的感觉纤维。 另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛

三、 病 因 1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折 三、 病 因 1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折 2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌

病 因 4.纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤 5.食管疾病：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝 病 因 4.纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤 5.食管疾病：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝 6. 上腹部疾病：胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石 7. 颈部疾病：颈椎病 8. 肩部疾病：肩周炎

四、临 床 表 现 1.发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、 心肌炎、心肌病，40岁以上警惕心绞痛、心肌梗死 以及支气管肺癌。

四、临 床 表 现 2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定 的部位。 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛 带状疱疹所致胸痛，可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，胸痛明显早于疱疹出现时间（3-5天）

四、临 床 表 现 肋软骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，且局部有压痛，但无红肿表现 心绞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左肩内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部 主动脉瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢

四、临 床 表 现 3.胸痛的性质： 胸痛的性质可有多种多样。如： 带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛 食管炎所致的胸痛多呈烧灼样 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛为压榨样的疼痛或憋闷感 心肌梗死的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感 气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎为隐痛、钝痛或刺痛 肺梗死为突发胸部剧痛，常伴呼吸困难与发绀

四、临 床 表 现 4.疼痛持续的时间： 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 →疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死 →疼痛呈持续性

四、临 床 表 现 5.影响疼痛的因素： 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如: 心绞痛: 发作可在劳力和情绪紧张时诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解 食管疾病:多在进食时发作或加剧，服用抗酸药或胃动力药减轻或消失 胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧

五、伴随症状 1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于 气管、支气管和肺部疾病 2.胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较 大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞 3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌 4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见 于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞 5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病

第二讲：典型心绞痛的表现

典型心绞痛的表现 （1）疼痛部位：疼痛主要位于胸骨体中段或上 段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯 前胸，界限不清楚 （2）疼痛范围：疼痛的范围往往是模糊的一片，一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能指出确切部位的疼痛，尤其是某一点疼痛，常常不是心绞痛

典型心绞痛的表现 （3）疼痛性质：老年人心绞痛常以钝痛和闷痛多见，疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉，如胸闷、心慌等 （4）疼痛放射：心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、颈部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见 （5）疼痛持续时间：典型心绞痛发作时间常为3~5分钟，很少超过10～15分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间较长。疼痛犹如闪电样一瞬即逝或仅持续几秒钟者，往往不是心绞痛

典型心绞痛的表现 年人。劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气 等为常见的诱因，但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛 发作的诱因常不明确 （6）疼痛的诱因：心绞痛患者多为40岁以上中老 年人。劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气 等为常见的诱因，但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛 发作的诱因常不明确 （7）疼痛缓解方式：由体力活动引起心绞痛者， 在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后，数秒钟内疼痛 多可缓解，这是一个典型的临床表现

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查 （1）静息心电图：半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或房室、束支传导阻滞，室性或房性早搏，也可有陈旧性心肌梗死的改变 （2）发作时心电图： 多数病人出现ST段水平或下斜性下移,缓解后恢复 原有T波倒置发作时变直立（伪改善） 变异型心绞痛（现改为急性冠脉综合征）发作时心电图常见相关导联ST段抬高，缓解后ST段回降至等电位 少数心绞痛发作时心电图完全正常

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查 （3）心电图负荷试验：常用运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动，以ST水平型或下斜型压低＞0.1mv（j点后60～80ms）持续2分钟为阳性标准 （4）动态心电图监测（Holter）：如从中发现ST-T改变时伴胸痛发作出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查 （5）放射性核素检查(ECT) 动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位 放射性核素心室造影：可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查 （6）冠状动脉造影 冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小70％～75％以上会严重影响血供，>50％可诊断冠心病。 冠状动脉造影的主要指征为： ①胸痛似心绞痛不能确认者 ②经内科治疗心绞痛仍不能 控制者，以便明确病变情况 　　

第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查 （7）心肌酶和肌钙蛋白 不同程度的升高(小于2倍) （8）心脏超声 节段性运动障碍，可有左房左室扩大

第四讲：不典型心绞痛

第四讲：不典型心绞痛 心脏能正常地工作依靠心肌细胞有规律地收缩 和舒张，心肌细胞靠从冠状动脉中摄取足够的氧气 维持能量代谢。 　 心脏能正常地工作依靠心肌细胞有规律地收缩 和舒张，心肌细胞靠从冠状动脉中摄取足够的氧气 维持能量代谢。 当冠状动脉粥样硬化的患者心肌细胞缺血与缺氧时，即可出现心绞痛症状。 心绞痛的发作分为典型心绞痛和不典型心绞痛两大类。

第四讲：不典型心绞痛 1. 不典型心绞痛有多种类型 例如：不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。 其临床症状多样，容易与其他疾病混淆，造成误诊或漏诊，因而不利于患者的治疗，甚至延误抢救。 2.不典型心绞痛的后果 往往更加危险， 发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。 怀疑患者发生不典型心绞痛时，最好通过心电图、 超声心动、冠状动脉造影等检查帮助确诊。

第四讲：不典型心绞痛 其一是诱发的因素不典型： 3.不典型心绞痛的原因 其一是诱发的因素不典型： 患者无任何劳累、情绪等诱因，甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生痉挛，也可见于典型心绞痛患者病情的发展，常处于心绞痛和心肌梗死之间的一种状态。

第四讲：不典型心绞痛 其二是疼痛的部位不典型： 患者疼痛的部位不在心前区，而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿，从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的牵扯痛，尤其是老年患者比较常见。

第四讲：不典型心绞痛 其三是疼痛的症状不典型： 患者无明显的疼痛症状，仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等，甚至无症状。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗，其危险性更为严重。

第四讲：不典型心绞痛 其四是疼痛的时间不典型： 典型心绞痛疼痛的时间很少短于1分钟和超过15分钟。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间通常较长，甚至可持续半小时以上，而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情发展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大 。

第五讲：非典型表现的心肌梗死 疼痛部位： 上腹部 非疼痛而为其他表现： 恶心、呕吐、背部不适 头晕、乏力 大汗、面色改变 气短、心慌 心电图无心梗表现： 右室和后壁导联有改变（ST-T和Q波）

第六讲：需要急请心内科会诊的情况 1.症状 胸痛、上腹痛不易缓解 不明原因头晕、乏力 突然大汗、面色改变 不能解释的气短、心慌 无明原因的高枕卧位 2.体征 心率与节律:快慢或不齐 呼吸：快或浅快 脉搏 ：快、弱或不齐 血压：降低（急性左心衰时可明显增高） 肺部啰音：双侧相等的湿啰音

第七讲 需要做的检查 床旁心电图 心肌酶和肌钙蛋白 床头心脏超声 床头胸片 上腹部超声 血常规 淀粉酶

第八讲 需要紧急的治疗 吸氧 绝对卧床休息 含心脏急救药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、速 效救心丸 极化液（可加维生素C、门冬） 果糖

谢谢