第六十九章：腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛 －腰椎间盘突出症

本次授课内容： 一、腰腿痛概述： 1、脊柱生理解剖复习 2、腰腿痛定义： 3、腰腿痛原因及分类 4、诊断及鉴别诊断 二、腰椎间盘突出症： 1、定义： 2、病因： 3、病理分型：： 4、临床表现：症状、体征、特殊检查 5、诊断及鉴别诊断： 6、治疗原则：

一、腰腿痛概述：(一)、解剖基础： 正常脊柱的 生理弯曲：

椎弓根 椎体 椎弓板 前纵 韧带 棘突 髓核 纤维环 棘间 韧带 椎间孔 黄韧 带 后纵 韧带 棘上 韧带

椎间盘的功能： 后　伸 旋　转 前　屈

脊髓及神经根

(二)、腰腿痛定义： 是指腰背疼痛而又可能并发 一侧或两侧下肢痛的一种 综合征

(三)、腰腿痛原因及分类 1、外伤性原因： 脊柱：骨折或脱位、脊椎滑脱、椎间盘突出 软组织：腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带 损伤、腰3横突综合征、臀上皮神经炎 椎管：陈旧性骨折脱位、畸形、硬脊膜囊肿 内脏：肾损伤

2、炎症： 脊柱：结核、骨髓炎、强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎 软组织：纤维织炎、筋膜炎、神经炎 椎管：蛛网膜炎、脊髓炎、神经根炎、硬膜 外感染 内脏：消化性溃疡、胰腺炎、肾盂肾炎、盆 腔炎、肾炎、前列腺炎、上尿路结石

3、退行性改变： 脊柱：腰椎骨关节炎、小关节紊乱、骨质疏 松症 椎管：椎体后缘骨赘、椎管狭窄、黄韧带 肥厚 内脏：内脏下垂

4、发育及姿势异常： 脊柱：脊柱裂、侧凸、后凸、水平骶椎 软组织：脊肌瘫痪性侧弯 椎管：脊膜膨出、神经根和神经节变异、血 管畸形 内脏：多囊肾

错误的提物和搬运姿势 正确的提物和搬运姿势 腰部活动时的正确与错误姿势

错误的提物姿势 正确的背物姿势 错误的坐位姿势 正确的坐位姿势 腰部活动时的正确与错误姿势

5、肿瘤及类肿瘤： 脊柱：血管瘤、转移性肿瘤、脊索瘤、骨巨 细胞瘤 软组织：脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤 椎管：脊髓和神经根瘤 内脏：胰腺癌、盆腔肿瘤、肾肿瘤、腹膜后 肿瘤

6、下肢疾病： 先天性髋内、外翻 先天性髋脱位 小儿麻痹后遗症 扁平足 下肢骨折畸形愈合

(四)、诊断及鉴别诊断： 1、详细询问病史： 一般情况：年龄、工作性质、工作 环境、外伤史、受凉史、劳累史 疼痛的性质：部位，病程长短，疼 痛与劳动、工作、休息的关系， 有无放散及部位 了解治疗的经过、效果如何

2、全面检查： 病人姿势：步态，坐立姿势 脊柱畸形：后凸、前凸、侧凸、生理 曲度改变 腰背肌肉有无痉挛 压痛点：压痛部位、范围、有无放散 脊柱运动检查：

脊肋角 笫三腰椎横突尖 骶脊肌 腰5—骶1棘间 臀上皮神经 臀肌髂嵴起点 骶髂关节上份 腰部的常见压痛点

3、几种常用特殊检查方法： 直腿抬高试验 拉赛格氏征 盖斯兰氏征(床边试验) 拾物试验 “4”字试验 神经功能检查： X线拍片及脊髓造影 脊髓穿刺脑脊液检查

腰椎间盘突出症： 一、定义： 是因椎间盘变性， 纤维环破裂，髓 核突出刺激或压 迫神经根、马尾 神经所表现的一 种综合症

三、病因及发病情况： （一）、病因： 1、 内在因素： 2、外在因素：损伤 3、家族及遗传倾向： 4、与发育有关： 新生儿：90% H2O 新生儿：90% 18岁：80% 70岁：65% 1、 内在因素： 2、外在因素：损伤 3、家族及遗传倾向： 4、与发育有关：

（二）好发人群： (1)在职业上： (2)在年龄上：成年人 (3)在性别上： 男性 (4)在体型上： (5)在工作环境上： ?

（三）、好发部位： 高位突出 （3%） L5、S1 ＋L4、5 （9%） L4、5突出 L5、S1突出 （60%） （28%）

四、分类和病理： １、突出程度： 膨出 突出 脱出

经骨突出型 Schmorl结节型

２、突出后部位不同： 中央型： 侧突型

五、临床表现： （一）、症状: 1、腰痛伴下肢放散痛： 2、跛行：

3、活动受限： 前屈 旋转 后伸 侧弯

4、腰椎痉挛和腰椎侧突畸形： 椎间盘突出症 病人脊柱侧弯

4、腰椎痉挛和腰椎侧突畸形： 脊柱侧弯与神经根关系

5、棘突旁压痛与放散痛： 6、神经功能损害： （1）、运动： 拇背伸力减弱 趾屈力减弱

（2）感觉： L4 L5 S1 感觉障碍区 L45椎间盘突出致感觉障碍区

（2）感觉： L3 L4 L5 S1 L34椎间盘突出致感觉障碍区

（2）感觉： L5 L4 S1 L3 L45椎间盘突出致感觉障碍区

（3）反射： 膝腱反射： 踝反射异常： 跟腱反射：

（4）马尾综合征： 鞍区感觉迟钝， 肛周反射弱

（二）、常用检查方法及体征： １、直腿抬高试验：（拉格氏征）

（二）、常用检查方法及体征： １、直腿抬高试验：（拉格氏征） 直腿抬高与神经根的关系

２、直腿抬高加强试验：

３、健腿抬高试验： 健肢 健腿抬高与神经根受压的关系

４、仰卧挺腹试验：

5、股神经牵拉试验：

（三）、特殊检查： 1、Ｘ线平片：腰椎正侧位。 正位 侧位 腰椎生理曲度变直并有轻度滑脱

（三）、特殊检查： 1、Ｘ线平片：腰椎正侧位。 腰椎生理曲度变直，骨质增生，骨桥形成，椎间盘钙化

2、椎管造影：欧乃派克 椎管造影

脊髓造影显示：L4、5椎间盘突出，脊膜、神经根受压变形

3、CT、MRI： 正常腰椎CT

中央型突出 侧后型突出 中央型突出伴椎间盘“真空现象” 椎体内不规则低密度影为许莫氏结节

MRI示：L4、5椎间盘突出，脊膜、神经根受压变形

六、诊断： （一）、明确诊断： （二）、定位及分型：

七、鉴别诊断(自学） 1、腰3横突综合征： L3横突

七、鉴别诊断： 2、腰椎管狭窄症 椎管狭窄的几种因素

后纵韧带钙化，侧隐窝狭窄 小关节突增生，侧隐窝狭窄 小关节突增生，黄韧带肥厚 椎间盘突出钙化伴骨质增生

七、鉴别诊断： 3、梨状肌综合征： 坐骨神经与梨状肌关系类型

七、鉴别诊断： 4、颈椎病（颈腰综合症）

八、治疗： （一）保守治疗： １、卧硬板床休息： √ × 正确方法上下床

２、牵引： 牵引床上行牵引治疗

３、推拿、按摩： 4、理疗：

5、局部封闭疗法： 地塞米松5mg　+ 　2％利多卡因5ml 　　　　　　　　　　　硬膜外腔注射 6、输液治疗：

（二）、手术治疗： 1、传统手术方法： －－椎板减压，髓核摘除术 （1）适应症：

（2）术前准备： 定位问题： （3）手术方法：

拉开神经根及硬膜囊，切开后纵韧带

髓核摘除术

（4）术后处理： 直腿抬高练习及腰围保护

2、前路椎间盘摘除、椎体融合术

摘除间盘后置入融合器 术后X线位置良好，椎间盘高度恢复

（二）、手术治疗： 1、传统手术方法： 2、前路椎间盘摘除、椎体融合术 3、介入疗法： 4、 人工椎间盘置换术：

（1）经皮穿刺椎间盘切除术 穿刺

扩张

摘除髓核

（2）髓核气化

（3）化学溶解：

（4）椎间盘镜： 切开 分离肌肉

（4）椎间盘镜： 止血 置入操作套管

（4）椎间盘镜： 咬除椎板开窗

咬除椎板开窗

（4）椎间盘镜：

4、椎间盘置换术： SB－Ⅲ　型假体

九、预防：

小结： 腰椎间盘突出症的典型症状及体征：