内科护理学 上消化道大量出血病人的护理 广东药学院护理学院陈垦教授

教 学 目 标 【掌握】 1．上消化道大出血的概念； 2．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。 【熟悉】 教 学 目 标 【掌握】 1．上消化道大出血的概念； 2．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。 【熟悉】 1．上消化道出血的临床表现、实验室检查； 2．上消化道出血的诊断及治疗要点。 【了解】 上消化道出血的病因。

上消化道大量出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage) 是指： 部位范围：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 出血量：短时间内（数小时）出血量＞1000 ml 或占循环血量的 20% 。 出血方式：呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)

上消化道出血的原因 引起上消化道出血的病因很多,其中常见的有 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张、 急性胃粘膜损害 胃癌。

上消化道出血的临床表现 呕血 黑便 贫血 循环衰竭 氮质血症 发热

一、呕血 呕咖啡样液 胃或十二脂肠 溃疡或糜烂处小血管渗血，血液经胃酸作用成酸化血红蛋白 呕咖啡样液 胃或十二脂肠 溃疡或糜烂处小血管渗血，血液经胃酸作用成酸化血红蛋白 呕血 食管、贲门或胃 肠吻合后的空肠 血管破裂、呈 喷涌状，量大未 经胃酸作用 出血部位 出血方式

二、黑便 血便 紫红色或略呈黑色，但水冲仍呈红色,多不成形 十二指肠屈氏韧带以下回盲部位以上，若为结肠出血则存储已久 ＞50ML 性状 出血部位 出血量

三、贫血 大出血早期主要表现周围循环衰竭，待补液后血 液稀释才出现贫血。 显示　Hb　 :＜100g／L，严重者＜80g／L（男120－160，女110－140） 网状RBC　 :5％－15％（0.5-1.5%)

四、循环衰竭 发生条件： 短时间内出血量在1000ML以上（或血容量的20％）而未能补充血容量。 症状： 各器官缺血表现:头晕、目眩（晕厥）、心悸、耳鸣、无力、出汗、恶心、口渴、呼吸紧迫、心绞痛、少尿。

四、循环衰竭 体征： 皮肤、脸色、结膜苍白、大汗不止、精神萎糜、烦躁或模糊，呼吸快、脉细弱，脉搏加快（100次／分以上）心音低钝、血压下降（收缩压＜80mmHg或下降30mmHg）脉压减小，肠鸣音亢进，四肢冷或轻紫绀。 后果：失血性休克、心功能衰竭、 肾功能衰竭、肝昏迷等

五、氮质血症 血尿素氮在出血后数小时上升， 一般不>14.3mmol /L ，3-4天 恢复正常。

六、发热 体温一般不超 38.5 度，3-5天。

实验室及其他检查 (一) 实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，以估计失血量及有无活动性出血。

实验室及其他检查 (二) 内镜检查 病因诊断的方法 出血后24-48小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血 (三) X线钡剂检查 (二) 内镜检查 病因诊断的方法 　出血后24-48小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血 (三) X线钡剂检查 在出血停止且病情稳定后做。 (四) 其他 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助 确定出血部位。吞线试验。

上消化道出血的诊断 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。但要注意区别以下几点： 1、排除鼻腔或口腔出血。 2、服用某些药物 3、呕血与咯血的鉴别。 4、早期识别上消化道出血 5、肝硬化病人的出血原因

上消化道出血的治疗 (一) 补充血容量 首先要补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，止血，病因诊断和治疗。 (一) 补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐、 706代血浆尽快补充血容量， 尽早输血。

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 1、非静脉曲张上消化道大出血的止血措施: （1）药物止血 (二) 止血措施 1、非静脉曲张上消化道大出血的止血措施: （1）药物止血 1) 抑制胃酸分泌药：用H2受体拮抗剂如西米替丁400mg 静脉滴注或雷尼替丁、法莫替丁；或质子泵阻滞剂如奥美拉唑。

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 口服药物止血： 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或经胃管注入胃；或凝血酶、立止血。

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （2）内镜直视下止血： 高频电凝、激光光凝、微波、热探头及注射疗法（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）。

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （3）手术治疗:

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 2、 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 （1）药物止血： (二) 止血措施 2、 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 （1）药物止血： 1）血管加压素：10U加入5%葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注，可降低门静脉压，同时使用硝酸甘油；

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 2）生长抑素：奥曲肽0.1mg加入葡萄糖液静脉推注，继而以25-50ug/h静脉滴注24小时或用施他宁，可减少腹腔内脏血流量 （2） 三腔二囊管压迫止血:

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 (2)三腔二囊管压迫止血

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （3）内镜直视下止血： 注射硬化剂至曲张的食管静脉或用皮圈套扎曲张静脉达到止血效果。

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （4）手术治疗： 外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术

上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 1. 病史 1）出血病因的评估：分辨四种主要病因 消化性溃疡

护理评估 2）出血量的评估：询问呕血或(和)黑便 发生时间、次数、量及性状。 大便隐血试验阳性: ＞5ml 黑粪: 50－70ml以上

护理评估 呕血: 胃内积血量250－300ml 无全身症状: 400ml以下 急性周围循环衰竭: ＞1000ml 可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来估计出血量： 3）病人心理状态的评估：紧张、恐惧、悲观、无信心、不合作；对疾病的认识程度。 H增快10以上,BP下降>15-20,头晕、出汗甚至晕厥

护理评估 2、身体评估 1）生命体征 2）精神和意识状态 3）周围循环状况 4）腹部体征 3、 实验室及其他检查

常用护理诊断 1. 体液不足 与消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 1. 体液不足 与消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长时间受压有关。

目标 护理措施及依据 1、病人无继续出血的征象，生命体征正常 2、活动耐力逐渐增加。 3、呼吸道通畅。 1、体液不足 1) 休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。

护理措施及依据 治疗护理： 立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素宜慢。

护理措施及依据 3) 心理护理：安慰、解释、巡视，及时 清除血迹、污迹。

护理措施及依据 4) 密切观察病情变化： 监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测电解质、红细胞、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞

护理措施及依据 5) 三腔气囊管的护理： 插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。

护理措施及依据 协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内插管至65cm时检查管端确在胃内,先向胃囊注气约150-200ml，压力约50mmHg，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 ,继向食管囊注气约100ml至压力40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引,

护理措施及依据 定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时,未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。

护理措施及依据 6）饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。

护理措施及依据 2. 活动无耐力 1)休息 安全： 注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。

护理措施及依据 生活护理： 协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。 4) 病情稳定后逐渐增加活动量。

护理措施及依据 3. 有受伤的危险 1) 呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸。 留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。

评 价

其他护理诊断 1、组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。 2、知识缺乏 缺乏疾病病因和防治知识。 3、恐惧 与健康受到威胁有关。

保健指导 有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。 2. 饮食指导。 生活规律及休息、情绪、用药方面的指导。 指导病人及家属早期识别出血征象及应急措施。

谢谢！