病 案 讨 论 朱 华

病史资料 患者 男 45岁 主诉：排便不成形，腹痛9月，直肠癌造楼术后7月，化疗后3月，肝转移介入术后20天，背痛10天 患者 男 45岁 主诉：排便不成形，腹痛9月，直肠癌造楼术后7月，化疗后3月，肝转移介入术后20天，背痛10天 现病史：7+月前腹痛，为持续隐痛，偶尔阵发性加剧，外院考虑直肠癌伴肝转移，行姑息性乙状结肠癌造瘘术，术后病检示高分化腺癌，行PLF化疗方案六周。2012年3-4月先后行两次肝转移病灶介入治疗（注入药物5-Fu1.0+E-ADM40mg +羟基喜树碱10mg及碘化油10ml）

全身骨扫描

右侧颅骨、左侧第2肋后段异常显像剂浓聚灶；肝区可见较浅淡的显像剂浓聚灶。 全身骨扫描 右侧颅骨、左侧第2肋后段异常显像剂浓聚灶；肝区可见较浅淡的显像剂浓聚灶。

如何进一步检查？

SPECT/CT断层并图像融合

断层融合图像 CT断层融合示：肝内可见多个巨大的团块状密度应，密度不均匀，可见多个钙化影，右后叶团块状密度影可见显像剂浓聚。

问题 肝内点状及片状的高密度影是什么？ 肝右后叶组织显像剂浓聚的原因是什么？

辅助检查 肿瘤标记物 肿瘤标记物 测定值 参考值范围 AFP 1.830 0-20ug/l CEA 1259.93 0-5.0ug/l CA19-9 288.320 0-37u/ml SCC 0.40 0-1.5ng/ml

辅助检查 血生化 项目 测定值 参考值 ALT 50.0 5.0-40.0u/l ALP 121.0 15.0-110u/l 谷氨酰胺酶 201.2 5.0-50.0u/l 总钙 2.90 2.08-2.60mmol/l

头颅CT

肝脏CT（平扫+增强）

CT报告 右侧额叶部分骨质破坏，颅骨内外可见软组织密度影，增强扫描呈现不均匀强化，肿块向内轻度压迫脑实质，其余脑实质未见异常密度影及强化灶 肝脏体积增大，各叶比例失调，实质内可见多个大小不等团块状及结节状密度影，较大者占据左内叶及右前叶，大小约15×12cm，肿块密度不均匀，瘤体内可见点状、小片状高密度影（介入治疗术后改变）

有无修正诊断？

临床诊断 直肠癌造瘘术后肝转移化疗后伴骨转移

讨论 正常情况下除全身骨显影清晰外。泌尿系统可聚集放射性，骨外软组织一般不显影（不摄取99mTc-MDP） Loutfi等将骨外软组织摄取骨显像剂分为3种情况 显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影 泌尿系统排泄显像剂所致 多种病理因素所致异常摄取

99mTc-MDP的体表污染和脏器残留 一、引起骨外组织聚集人为和技术的因素 尿液或放射性核素注射时不当或失败所致污染 显像前使用其他放射性核素，软组织和器官也会有残留

放射性药物的质量 放射性药物的质量是影响图像质量的主要原因，包括标记物的化学纯、放化纯和药物稳定性等。 影响化学纯非放射性杂质是发生器氧化铝层析柱的铝 影响放化纯的放射性杂质发生器柱中因辐射分解而还原的高锝酸根，即还原态99mTcO4 标记后的放置时间不要超过6h。

图像采集伪像 图像采集伪像主要由仪器质量失控或在采集过程中患者体位移动所致，以后者多见。

病理因素 排除人为和技术因素后出现骨外放射性浓聚影应结合患者临床资料，应考虑患者自身的病理学因素所致软组织和脏器对骨显像剂异常聚集的可能性

骨外软组织聚集灶的良恶性分析 导致软组织和脏器对MDP的异常聚集的病理学因素中恶性肿瘤所占比例大于良性肿瘤及其他良性病变 软组织恶性肿瘤显影，腺癌较鳞癌多见，且腺癌的99mTc-MDP浓聚程度高于鳞癌。 恶性肿瘤的MDP浓聚程度与其分化程度无明显关系 无论良、恶性病人其平均Hb和血色素均低于正常值

骨外软组织聚集骨显像剂的机制 软组织异常摄取骨显像剂的机制包括间质容积扩大、局部血流变化、渗透性、钙化、内分泌改变、手术创伤、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、胸腹腔积液、炎症等。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤可异常摄取99mTc-MDP，其机制尚不十分清楚。

肝脏 骨显像剂骨外软组织聚集的常见部位 不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关 结肠癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、肺癌和食道癌转移 弥漫性肝坏死、血清铝、胆管癌和淀粉样变性 示踪剂制备不当而形成胶体时——弥漫性肝摄取 巨块型肝癌（原发性及转移性）——弥漫性摄取

肝脏显影

肺 原发性和转移性肺癌（如支气管肺癌、骨肉瘤） 肾衰竭、甲状旁腺功能亢进 、支气管肺炎和胸膜渗出 肺错构瘤和炎性假瘤 高钙血症（包括肿瘤和广泛骨转移所致）、维生素D过多症、长期使用磷酸盐、肾上腺皮质类固醇和钙灌注治疗、结核及放射性肺炎

双肺显影

乳腺 正常妇女、各种不同的良、恶性损伤 双侧对称性浓聚——孕期和哺乳期 、乳房肥大、月经期乳房充血 不对称的摄取增加——乳腺炎性损伤或肿瘤，常见于乳腺脓肿、乳腺炎、纤维囊性乳腺病、小叶增生以及分化差的原发癌和伴组织变性的腺癌

单侧乳腺显影

乳腺癌术后结肠显影

泌尿系统 异常肾显影——泌尿系结石，其次肾占位性病变和肾下垂 化疗引起的急性肾小管坏死或间质炎症改变可使骨显像时肾脏弥漫性摄取增加

其他 胸腹部出现弥漫性示踪剂摄取——恶性胸腹水或胸腹膜炎性反应 四肢软组织弥漫性摄取——肿瘤压迫肢体静脉淋巴回流障碍 脑内骨显像剂聚集———脑转移瘤 新鲜的心肌梗死灶和心肌淀粉样病变

问题 患者为肿瘤疾病且以易发生转移性肿瘤的疾病时可出现骨外显影，若骨扫描未发现骨转移而出现骨外显影，该怎么去判断？ 病例中患者为转移性巨块型肝癌，为何没有出现弥漫性摄取显像剂，是否与介入手术有关？