中南大学湘雅二医院呼吸科 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊疗中心 蔡 珊 支气管哮喘 中南大学湘雅二医院呼吸科 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊疗中心 蔡 珊

病 例 王某某，女性，25岁，职员 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重4月，再发3天入院 病 例 王某某，女性，25岁，职员 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重4月，再发3天入院 现病史：5岁起反复发作性喘息，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰。每年发作1-2次，近几年不规则使用吸入制剂，吸入后能缓解，后自行停药。4月前养狗后，发作较前频繁，且喘息症状加重，持续时间较前延长，3天前出差回家后，上述症状复发，吸入万托林不能缓解，至当地医院就诊，给予激素及茶碱后仍不能缓解，遂来我院就诊。 既往史：有过敏性鼻炎史20年 个人史：青霉素过敏 家族史：母亲及外婆有哮喘病史

体查：双肺可闻及大量干啰音 实验室检查： 血常规：E 10% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性

问 题 诊断？ 诊断依据？ 治疗？

哮喘的定义 由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病。以气道高反应性为特征，导致气道高反应性及存在广泛、易变的可逆性气流受限。表现为反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状。 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。 其中许多细胞起作用，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T-淋巴细胞。 在易感人群中这种炎症会造成反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨。 这些症状通常伴有广泛的，程度不同的可逆的气道阻塞和气道高反应。

哮喘的本质 Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 Inflammation 与 infection 的中文解释都是炎症，但病理学意义与治疗方面均迥然 不同。

支气管哮喘是一个全球性的 严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:0.5%-2% 我省：0.9% 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 男、女相当 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球估计有哮喘患者3亿 支气管哮喘是世界范围内最为常见的慢性呼吸道疾病， 全世界的哮喘患病率差别很大。一般来说，国外某些地区的发病率明显高于我国。 例如：照读。 其差别的主要因素是多方面的，包括地理、环境、气候、种族、空气污染程度、经济和社会发展水平等。 但有一个普遍规律：城市高于农村，儿童多于成人。 在中国，估计有哮喘患者3000万。 全球哮喘患者保守估计至少在1亿以上。

发病机制 环境因素 遗传易感个体 多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘

其他机制 吸入物 感染 食物 药物 气候变化 运动 妊娠 遗传 胃食道反流 心理因素

病理改变 基膜 细胞浸润 Slide 6. Inflammation in Mild Asthma Normal: In a subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickening of the subbasement membrane, and there is no cellular infiltrate.1 Asthma: In contrast, in a patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelia-cell lining. The subbasement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellular infiltrate, some of which includes eosinophils.1 Reference:  1. Busse WW, Lemanske RF Jr. N Engl J Med. 2001;344:350–362. 正常 哮喘 . Photograph courtesy of Nizar N. Jarjour, MD, University of Wisconsin.

Chronic airway inflammation 哮喘的自然病史 Symptoms 症状 Sensitization 致敏作用 Chronic airway inflammation 慢性气道炎症 Airway remodelling 气道重建 STT 5003

画出患儿心中的感觉 这几张图画均出自哮喘患儿的画笔。 通过儿童无限的想象力勾勒出了哮喘患者病情发作时的真实感受。 图片可作选择性描述。

临床表现 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或胸闷、咳嗽 端坐呼吸 发作——缓解——发作 特殊类型：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘

临床表现 发作时体征 胸部呈过度充气 广泛哮鸣音 呼气音延长 严重时：寂静胸、心率↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀 注意：一般来说：哮鸣音↑→呼吸困难↑→病情↑ 如果哮鸣音↓→ 呼吸困难↑→病情↑则考虑： ①呼吸肌衰竭 ②小气道粘液栓塞，肺不张 ③并发有气胸

实验室及其它检查 血常规：嗜酸性粒细胞↑合并感染时WBC ↑ 、N ↑ 痰液检查：嗜酸性粒细胞↑ FeNO：可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物，虽然对于哮喘诊断价值有限，但可作为治疗方案调整的客观依据。 呼吸功能检查 血清IgE ↑ 胸部X线检查 动脉血气分析 特异性变应原检测

呼吸功能检测 通气功能检测：FEV1%pre、FEV1/FVC等 支气管舒张试验：沙丁胺醇或特布他林、 FEV1>15%且绝对值增加>200ml为阳性 PEF及其变异率测定

呼吸功能检测

喘康速、奥克斯都保、万托林、全特林 ———解痉 普米克都保、辅舒酮、必可酮 ———抗炎

峰流速值的具体应用 个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值。 个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。 最高PEFR值-最低PEFR值 昼夜变异率= —————————————╳100% （最高PEFR值+最低PEFR值）/2 正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。 照读。

动脉血气分析 低氧血症， 甚至I型呼衰 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒， 甚至II型呼衰 代谢性酸中毒

胸部X线检查 双肺透亮度增加 合并感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影

胸部X线检查 注意观察有无: 纵隔气肿 肺不张 气胸

诊断标准 典型哮喘 非典型哮喘 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: 典型的病史 典型的体征 预后 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 非典型哮喘 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性 PEFR≧20%

病因诊断 工作环境 生活环境 饮食习惯 变应原检测 体外检测：特异性IgE检测 在体实验：皮肤变应原测试、吸入变应原测试

临床分期 缓解期：症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。 急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，有诱因或治疗不当。 慢性持续期：没有急性发作症状，但相当长的时间内总有不同频度和(或)不同程度前出现喘息、咳嗽、胸闷。

病例诊断 诊断：支气管哮喘急性发作期 王某某，女性，25岁，职员 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重4月，再发3天入院 现病史：5岁起反复发作性喘息，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰。每年发作1-2次，近几年不规则使用吸入制剂，吸入后能缓解，后自行停药。4月前养狗后，发作较前频繁，且喘息症状加重，持续时间较前延长，3天前出差回家后，上述症状复发，吸入万托林不能缓解，至当地医院就诊，给予激素及茶碱后仍不能缓解，遂来我院就诊。 既往史：有过敏性鼻炎史20年 个人史：青霉素过敏 家族史：母亲及外婆有哮喘病史 体查：双肺可闻及大量干啰音 实验室检查： 血常规：E 10% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性 诊断：支气管哮喘急性发作期

哮喘分级标准 严重度分级 治疗前临床表现 肺功能 第4级重度持续 经常持续发作，夜间症状频繁，近期有危及生命的大发作，活动受限 FEV1或PEF<预计值的60%，PEF或FEV1变异率›30%，经积极治疗扔低于正常 第3级中度持续 每天发作哮喘，每周夜间哮喘大于1次，每天需使用β2激动剂，发作时活动受限 FEV1或PEF在预计值60%-79%之间，PEF或FEV1变异率›30%，治疗后可接近正常 第2级轻度持续 每周哮喘发作2-6次，每月夜间哮喘发作›2次，但少于每周1次 FEV1或PEF≧预计值80%，PEF或FEV1变异率20%-30% 第1级间歇发作 每周发作少于1次，两次发作间无症状且PEF正常，夜间症状每月≤2次 FEV1或PEF›预计值80%，PEF或FEV1变异率‹20%，用β2激动剂后正常

哮喘控制等级 临床特征 控制 （满足以下所有情况） 部分控制 （任何1周出现以下任何1-2项表现） 未控制 白天症状 无（≤2次/周） 每周>2次 任何1周内出现≥3项部分控制的表现 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 需要急救治疗/缓解药物治疗 肺功能（PEF或FEV1）*** 正常 <80%预计值或个人最佳值（若已知） *患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。 **依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。 ***肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。

鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘 起病年龄 中老年人 年轻人 病史 器质性心脏病史 家庭史 发病季节 无 有季节性 诱因 感染、劳累、过量或过快输液 接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入刺激物 症状 粉红色泡沫液 少许粘液 体征 双肺底湿罗音, 左心扩大, 奔马律、心脏杂音 呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音 缓解办法 坐起、应用强心、利尿扩血管 脱离过敏原, 吸入平喘药 心电图 心律失常或房室扩大 可有一过性肺性P波 B超 心脏扩大 正常, 晚期可有右室肥厚

鉴别诊断 COPD 支气管哮喘 起病年龄 中老年 年轻人，多婴儿时期发病 病史 长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史 反复发作，喘息，呼吸困难，过敏史、家庭史 症状 咳嗽，咳痰为主 发作性喘息，呼吸困难，胸闷为主 体征 肺气肿 干罗音或散在湿罗音 双肺弥漫性哮鸣音 对皮质H及β2激动剂 起效慢 起效快

鉴别诊断——上气道阻塞 中央型肺癌 支气管哮喘 症状 咳嗽、咯血 呼吸困难进行性加重 发作性喘息 呼吸困难可缓解 体征 局限性吸气期喘鸣音 双肺散在哮喘音 CT 肿块或淋巴肿大 (－) 纤支镜下 可见新生物 无

鉴别诊断 肺嗜酸性粒细胞浸润症 支气管哮喘 病程 相对较短，多几个月，少数数年 数年到数十年 症状 症状较轻，多有发热 喘息明显，症状较重，一般无发热 X线胸片 有浸润病灶，多呈游离性 无异常 外周血嗜酸细胞 多>10% 常<10%

鉴别诊断——上气道阻塞 支气管内膜结核 由于管腔部分阻塞也可以有类似哮喘的症状 有结核中毒症状 局限性干鸣音 痰抗酸杆菌检查 纤支镜

并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 发作时 反复发作、感染

治 疗 治疗目的： 控制症状，防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 尽可能避免治疗副作用 防止不可逆气流阻塞，避免死亡

治 疗 教育：自我监测+书面行动计划+定期回顾 环境控制 药物治疗 康复治疗

缓三控四 治疗药物 支气管舒张剂：缓解症状 β2受体激动剂 抗胆碱药（M受体阻滞剂） 茶碱类 抗炎药：控制发作 糖皮质激素 白三烯调节剂 色甘酸钠及尼多酸钠 其他：酮替芬、H1受体拮抗剂 缓三控四

解痉、抗炎-平喘两步曲 解痉 抗炎

哮喘药物给药途径 口服 注射 血循环 肺 吸入 肺 血循环

为什么推荐吸入疗法？ 吸入用药直达肺部 量小，作用快，安全，疗效佳 携带方便，无需特殊设备 储物罐可增加气雾剂的疗效

吸入疗法的现状 吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法 普及率 <5％，普通医生、基层医生尚未普及 病人使用错误率 70－80％ 依从性低

（一）缓解哮喘急性发作的药物比较－1 作用部位 种类 起效和维持 给药方式 时间 β2受体 β2受体 短效 5－10’起效 口服 作用部位 种类 起效和维持 给药方式 时间 β2受体 β2受体 短效 5－10’起效 口服 维持4－6h 吸入 激动剂 长效 维持12h 吸入 抗胆碱类 胆碱能受体 非选择性 10’起效 定量吸入 维持4－6h 选择性 可达24h （M1，M3） 茶碱类 抑制磷酸二脂酶 普通茶碱 IV5’起效 口服 拮抗腺苷受体 缓释茶碱 12-24h 静脉注射 刺激分泌肾上腺素 控释茶碱 增强纤毛功能等

（一）缓解哮喘急性发作的药物比较－2 主要不良反应 β2受体 骨骼肌震颤 心悸 激动剂 抗胆碱类 口苦口干 尿潴留 茶碱类 恶心呕吐 β2受体 骨骼肌震颤 心悸 激动剂 抗胆碱类 口苦口干 尿潴留 茶碱类 恶心呕吐 心动过速 心律失常 血压下降 多尿

（二）控制哮喘发作的常用药物比较－1 作用机理 给药 常用药物 起效时间 方式 糖皮 抗炎作用 吸入 倍氯米松 1周以上 作用机理 给药 常用药物 起效时间 方式 糖皮 抗炎作用 吸入 倍氯米松 1周以上 质激素 控制发作 口服 强的松 最有效药 静脉 甲强龙 最快2－4h 白三烯 调节白三烯 口服 扎鲁斯特 调节剂 的生物活性 孟鲁司特 色苷酸钠 抑制释放 吸入 尼多酸钠 炎性介质 其它药物 口服 (酮替芬)

（二）控制哮喘发作的常用药物比较－2 常用药物 常用剂量 糖皮 倍氯米松 200－500，500－1000，>1000（ug/d） 常用药物 常用剂量 糖皮 倍氯米松 200－500，500－1000，>1000（ug/d） 质激素 强的松 30－60mg/d起始，症状缓解后递减至<10 甲强龙 80-160mg/d，症状缓解后递减，然后口服 和吸入维持 白三烯 扎鲁斯特 调节剂 孟鲁司特 10mg,1/d 色苷酸钠 雾化吸入3.5-7mg 3－4次/d， 或干粉吸入20mg 3－4次/d 酮替芬 因人而异

（二）控制哮喘发作的常用药物比较－3 常用药物 常见副作用 处理 糖皮 倍氯米松 口腔念珠菌感染、声嘶等 清水漱口 常用药物 常见副作用 处理 糖皮 倍氯米松 口腔念珠菌感染、声嘶等 清水漱口 质激素 强的松 肾上腺皮质功能抑制 顿服 甲强龙 骨质疏松 补钙 二重感染 抗真菌治疗 白三烯 扎鲁斯特 调节剂 孟鲁司特 胃肠道症状，皮疹等 停药 色苷酸钠 咽喉不适，胸闷，皮疹 酮替芬 主要用于轻症哮喘和季节性哮喘

哮喘药物治疗进展 沙丁胺醇 1968 短效ß2 受体激动剂大量应用 吸入激素 1972 1975 1980 吸入激素 应用增多 联合治疗 Asthma management guidelines and pharmacotherapy have evolved in parallel as new products have been developed. The introduction of ICS in 1972 led to the need to categorise medicines as either controllers or relievers; however, this did not happen until more than 20 years later. The introduction of the long-acting bronchodilator, formoterol, has led to some difficulties in classification as it is both a long-acting (controller) medication and a rapid-acting (reliever) medication. The addition of a long-acting 2-agonist to a low dose of ICS has been shown to provide better asthma control than a higher dose of ICS alone. The introduction of the first combination product, Seretide™, was a combination of two controller medications: salmeterol and fluticasone. Symbicort®, which contains both budesonide and formoterol, is a combination product containing both controller and potential reliever medications. 1985 2000 1990 长效 ß2 受体激动剂 1995 支气管痉挛 炎症 重塑

吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂 联合治疗哮喘的基本原理 ICS LABA

联合治疗药物(ICS+LABA) 舒利迭® （丙酸氟替卡松＋沙美特罗） 信必可® （布地奈德 +福莫特罗 ）

免疫治疗 特异性：脱敏治疗 非特异性：辅助治疗

哮喘阶梯治疗药物 治疗级别第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 哮喘教育、环境控制 按需使用短效β2激动剂 控制性药物 选用1种 加用1种或以上 加用1种或2种 低剂量ICS 低剂量ICS加LABA 中高剂量ICS加LABA 口服最小剂量的糖皮质激素 白三烯调节剂 中高剂量ICS 抗IgE治疗 低剂量ICS加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS加缓释茶碱

哮喘治疗简易流程 第1步 第2步低剂量ICS 第3步低剂量ICS/LABA 第4步中高剂量/LABA 第5步参考专家意见 低剂量ICS 白三烯受体拮抗剂 中高剂量ICS低剂量ICS+白三烯受体拮抗剂或茶碱 噻托溴铵高剂量ICS+白三烯受体拮抗剂或茶碱 低剂量口服激素（OCS） 按需使用SABA 按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗

未控制哮喘的处理流程

病例：治疗方案 脱离过敏原 持续低流量上氧 复方异丙托溴胺 2.5ml 雾化吸入 Q8h 甲基强的松龙 40mg 静滴 Qd 加强补液

哮喘发病的金字塔 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素

目前我国哮喘治疗的现状 中国近半数病人没有得到理想的控制 在目前中国的大城市只有百分之六的哮喘患者接受了哮喘的规范化治疗 采取规范的治疗，百分之八十的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制

哮喘现代治疗特点 长期抗炎治疗是哮喘治疗的主要措施 吸入治疗是哮喘现代治疗的主要用药方式 根据病情可采用阶梯治疗方案 教育病人是防治哮喘的重要内容，可提供引导自主管理教育（自我监测+书面行动计划+定期回顾） 康复治疗日益受到重视

注意事项 加强患者的自我管理教育（坚持行动计划、定期系统回顾等） 需治疗可变危险因素及合并症，如：吸烟、肥胖、焦虑等 针对非药物疗法提供建议，如体育活动、减肥、避免接触过敏原 如果出现症状、发作或者危险失控，要考虑升级治疗。但要先检查患者的诊断、吸入器的使用是否正确和是否坚持用药 如果出现症状得以控制3个月及加重风险降低，要考虑降级治疗；不建议停用ICS 康复治疗

长期控制 拥有健康 结束语： 下面我再与大家把今天的内容做一个简短回顾。 首先，我们流览了古今中外的哮喘名人。 在GINA方案里，我们回顾了哮喘的定义、诊断、分级和治疗； 强调了支气管哮喘严重性和流行趋势； 接著，我们谈了哮喘发作的危险因素，展示了几个主要的变应原； 最后，我们谈到了哮喘的长期管理。其中，每位哮喘患者与固定的医生达成长期的伙伴关系至关重要。 自20世纪80年代以来，葛兰素公司一直在中国市场上与医务工作者通力合作，希望能给哮喘患者提供有益的帮助。这也是我们今后工作的重点。希望在座的每一个人能与我们一道，同心致力中国的哮喘事业，愿每一个哮喘患者能同健康人一样，平等的呼吸！ 2001年世界哮喘日的口号是：团结起来，战胜哮喘！