高尿酸血症与痛风 临床与营养 (高尿酸血症和痛风与营养 )

高尿酸血症与痛风 临床与营养 (高尿酸血症和痛风与营养 )

痛风的认识历史 公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病 在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族， 1328～1830年法国的20位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残； 因此有“帝王之病”、“富贵病”之称， 而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛风。

痛风 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病

流行病学 在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升

血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风

血尿酸水平与痛风发病率 >9.0 7.0～8.9% 血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率 7.0 ～ 8.9 0.5 ～ 0.37% >9.0 7.0～8.9% 7.0 ～ 8.9 0.5 ～ 0.37% <7.0 0.1%

发病机制 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生， 占体内总尿酸的80％ 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20％

嘌呤代谢和尿酸合成途径图

尿酸的排泄 80% 20% 进入尿酸池 （每天排泄约500~1000mg) 内源性尿酸 外源性尿酸 每天产生750mg 60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3

能量营养素 肥胖是高尿酸血症及痛风的发病因素之一，痛风患者中52％为肥胖者。 高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加 过量脂肪会影响肝脏、肾脏排泄尿酸 碳水化合物可增加尿酸排泄

水 充足液体摄入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏进行性损害。

酒精 酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸降低。 酗酒与饥饿同时存在，常是痛风急性发作的诱因。 啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高。

痛风及高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、 糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等

痛风的发病机制 尿酸盐在组织中沉积 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度为381 µmol/l (6.4 mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态

痛风关节炎的发病机制 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作

临床表现 无症状的高尿酸血症期 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 痛风性肾病变

痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后

急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤 发展快，24 ～ 48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒， 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适 以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因

间歇性发作 绝大多数患者在6个月～2年内出现第二次发作。 一般情况，如果未经治疗，患者痛风发作次数会逐渐增加，多关节受累，病情严重，持续时间更长，缓解更慢。

痛风性关节炎发作间隔时间 小于1年 62% 1-2年 16% 2-5年 11% 5-10年 6% 10年内无发作 7%

痛风石与慢性关节炎 痛风石是由于尿酸结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应而形成的异物结节，是痛风的特征性病变。 除中枢神经系统外，痛风石可以发生于任何部位，最常见于关节 内及附近、耳廓。 初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。

痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多、尿比重下降，最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状 临床有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。

痛风的实验室检查 血尿酸增高>420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg 常规饮食<1000mg 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶

痛风的X线检查 软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损

诊断标准（1977年美国ACR) 符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：

12条: 1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性

痛风性关节炎的临床诊断 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解

治 疗 总体目标 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 治 疗 总体目标 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）

一般治疗 低嘌呤饮食 戒酒 减肥－－控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物

营养治疗 治疗目的 限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白饮食 降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄， 防止痛风急性发作 缓解痛风发作的症状

治疗原则 限制膳食嘌呤 急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制在150mg/d以下。 急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物 缓解后逐渐增加。

控制膳食能量 能量25～30kcal/kg 蛋白质0.8 ～1.0g/kg.d，60 ～70g/d 脂肪不宜过高，约50g/d 碳水化合物作为能量主要来源占能量50％ ～60％。 肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作

多选用素食为主的碱性食物 尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多 碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。

养成良好的生活习惯 每天饮水2000ml 避免饮酒及酒精饮料 少食用刺激性调味品 避免暴饮暴食 避免一次进食大量肉食 饮食定时定量，可少量多餐 坚持适量运动，注意劳逸结合。

其他 不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、B12、烟酸。 用秋水仙碱、丙磺舒时，避免大剂量的维生素C。 用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物，因能降低血中维生素C水平，补充维C 保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐

营养治疗过程的食物选择 第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤含量小于50mg。

含嘌呤较少食物——谷薯类 大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、 富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、 白薯、马铃薯、芋头

含嘌呤较少食物——蔬菜类 白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、 黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、茄子、番茄 菜花、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜 葱、姜、蒜 泡菜、咸菜

食物嘌呤含量分类 Ⅰ类 高（150~1000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 Ⅰ类 高（150~1000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 Ⅱ类 较高（75~150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 Ⅲ类 较少（<75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、 牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦 片、麦麸、芦笋、 菜花、四季豆、青 豆、豌豆、菜豆、 菠菜、蘑菇 Ⅳ类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料

含嘌呤较少食物——水果类 橙子、橘子、苹果、梨、桃 、香蕉 西瓜、哈密瓜、 苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。

含嘌呤较少食物——蛋乳类 鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、 牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶

含嘌呤较少食物——坚果类及其他 硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁 其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、 红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、 咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（限量）

第二类 含嘌呤较高 100g食物含嘌呤50mg～150mg。

含嘌呤较高食物——粮豆类 粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆 豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、

含嘌呤较高食物——鱼肉类 猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽子、火鸡、火腿等肉类 鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼、大比目鱼、梭鱼、鱼丸 虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品

含嘌呤较高食物——其他类 鲜蘑菇、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、菠菜

第三类含嘌呤较高食物 100g食物含嘌呤150mg～1000mg 猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、 浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、 酵母粉

饮食选择 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择

营养治疗案例 案例：某女、52岁，身高158cm，体重83kg。因突发关节疼痛就诊，临床诊断为痛风急性发作期，要求饮食治疗。

饮食治疗原则 控制总能量 1.计算理想体重：标准体重＝158-105＝53kg 2.判断体重是否正常：按标准体重计算超重83/56＝1.56，肥胖 BMI＝83/1.58/1.58＝29.4肥胖 确定能量供给目标：30kcal/kg.d*标准体重

计算总能量：53kg×30kcal/kg.d＝1500kcal/d 确定三大营养素比例 确定饮食餐次和能量比例

饮食治疗原则 2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制在150mg以下。 3.多饮水：要求患者每天饮水2000ml以上。 要求患者按食谱严格进餐，进行饮食治疗。

食谱举例——急性期 早餐：牛奶200ml 小面包1个（面粉50g） 午餐：西红柿炒鸡蛋（西红柿200g，鸡蛋1个） 拌黄瓜200g

食谱举例——急性期 加餐：苹果1个（市品200g） 晚餐：油菜鸡面（油菜100g，熟鸡肉30g，面条100g） 奶汁100g，大白菜200g 全天饮水2000ml以上 全天可供蛋白质56g、脂肪45g、碳水化合物250g、能量1629kcal、嘌呤7mg。

食谱举例——缓解期 早餐：牛奶250ml+糖10g 发糕50g 午餐：西红柿豆腐汤（西红柿100g，豆腐40g） 炒冬瓜200g

食谱举例——缓解期 晚餐：鸡丝豆皮拌黄瓜（鸡丝25g，豆皮30g，黄瓜150g） 食用油30ml 全天饮水2000ml以上

预防 1.加强营养与健康教育 痛风是包括饮食在内的与生活方式密切相关的可防可治的慢性疾病，预防为主，积极治疗 倡导健康的生活方式 以中国居民膳食指南为主要内容的合理饮食，坚持运动，保持良好心态。

预防 定期进行健康检查 早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健康的危害。

痛风病人常见饮食问题 痛风病人为何要少吃肉类 大部分肉类都属于高嘌呤食物，痛风病人少吃为宜，人体代谢所需蛋白质可通过鸡蛋和牛奶补充。 食用瘦肉和禽肉时建议切块，将嘌呤煮出溶于水，然后去汤再吃，可以减少嘌呤的摄入量。

痛风病人常见饮食问题 痛风病人可以多吃豆类吗？ 痛风病人不宜大量食用整粒黄豆和豆浆， 因嘌呤可溶于水，因此完全可以食用豆腐、香干、豆皮等，必要时可以先焯水 老人、肾功能不全需限制豆制品摄入量

痛风病人为何不宜喝酒 饮酒常伴高嘌呤膳食 乙醇刺激乳酸合成，乳酸抑制尿酸排泄 乙醇可直接加快嘌呤合成 啤酒含大量嘌呤 慢性少量饮酒会刺激嘌呤合成增加 一次大量饮酒，很容易诱发急性痛风

痛风病人如何烹调 1.水分含量比较大——有利于嘌呤溶出 2.少用或不用动物脂肪而用植物油，不采用油炸、油煎，而用蒸、煮、烤、炖等减少油脂摄入可以减少尿酸生成。 少用刺激性调味品——辣椒、胡椒、芥末、生姜等辛辣刺激性调味品可兴奋神经系统，诱发急性痛风。

痛风患者该如何饮水 量：平常2000ml，急性期3000ml，天热更多。心、肾功不全不宜过量。 类型：应以白开水、淡茶水、矿泉水、汽水、果汁为宜，浓茶、咖啡、可可等兴奋性饮料，可诱发痛风。 碳酸饮料，如可乐、汽水可碱化尿液 果汁含维生素C、B可促使组织内尿酸溶解

严格限制高嘌呤饮食还会不会得痛风 痛风发病与性别、饮食习惯、伴发病、遗传都有关系，高嘌呤饮食只是其中一个诱因，体内尿酸1/3来自食物，2/3来自体内合成。 尿酸升高有生成增多和排泄减少的可能 对于尿酸合成增多的患者，食疗效果较好，尿酸排泄减少的痛风病人，即使不吃高嘌呤饮食也会尿酸增高，需要服用降尿酸药物。